O erenumabe é o primeiro tratamento específico contra a enxaqueca aprovado pela Anvisa. E, como explica o advogado e professor da pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar USP, Elton Fernandes, o fornecimento deste e de outros medicamentos pelo plano de saúde é direito do consumidor.
Portanto, caso a operadora se negue a fornecê-lo, uma ação judicial com pedido de liminar pode obrigá-la a custear o erenumabe (Pasurta®).
Quer saber como?
Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito ao tratamento recomendado por seu médico.
Entenda para que serve o erenumabe e por que é comum os planos de saúde se recusarem a fornecer este medicamento, ainda que isto seja ilegal.
Cabe ressaltar, em tempo, que o Pasurta® está fora de fabricação. Desse modo, caso seu médico lhe recomende medicamentos como o fremanezumabe (Ajovy) e galcanezumabe (Emgality) em substituição a ele, também é possível consegui-los através da Justiça.
Confira:
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O erenumabe, de nome comercial Pasurta, foi desenvolvido pela empresa farmacêutica britânica Novartis, sendo o primeiro medicamento dedicado à enxaqueca.
A enxaqueca tem como principal característica uma forte dor latejante em um ou ambos os lados da cabeça, mas é bem mais do que uma “forte dor de cabeça”.
Em certos casos, a dor vem acompanhada de outros sintomas, como: formigamento no rosto, vômitos, sensibilidade à luz e náuseas.
Só no Brasil, a enxaqueca atinge cerca de 30 milhões de pessoas, nos EUA, 12% da população sofre da doença.
Em pesquisa feita pela PubMed Central, identificou-se que a ativação do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) desempenha papel muito importante no desenvolvimento da enxaqueca e o erenumabe contém um anticorpo monoclonal que bloqueia o receptor CGRP, aliviando a dor de cabeça.
O Pasurta® (erenumabe) foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 2019.
É indicado para reduzir a frequência e o impacto das crises de pacientes com ao menos quatro dias de enxaqueca (migrânea) por mês.
A dosagem recomendada em bula de erenumabe é de 70mg uma vez ao mês, mas, o médico pode indicar a dosagem de 140mg por mês. Lembrando que apenas o médico pode prescrever o medicamento, ainda que em um tratamento off label (fora da bula).
Sendo assim, o medicamento precisa de receita para ser adquirido e utilizado: o médico deve avaliar as condições clínicas do paciente antes de prescrever o tratamento.
Se você possui recomendação médica, o erenumabe pode ser encontrado nas principais farmácias do Brasil. Mas, caso você tenha plano de saúde e a cobertura tenha sido negada, saiba que a Justiça pode determinar rapidamente o fornecimento de Pasurta® pelo plano de saúde, sem que você tenha que pagar por ele.
Cada caixa de Pasurta® contém uma seringa com 70mg de erenumabe para uso subcutâneo. E o preço do Pasurta® no Brasil pode variar entre R$2.200 e R$3.300 mil reais.
Para muitos, este é um medicamento de alto custo, o que também leva o plano de saúde a negar a cobertura. No entanto, o valor do erenumabe não pode ser usado para justificar sua recusa pelas operadoras.
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Há dezenas de processos em nosso escritório onde pacientes conseguiram erenumabe (Pasurta®) pelo plano de saúde. No entanto, só tiveram acesso ao medicamento porque entraram com a ação judicial.
Isto porque as operadoras de saúde alegam que o medicamento erenumabe (Pasurta) está fora do rol de procedimentos da ANS e, por isso, não tem cobertura contratual. O que é ilegal.
De fato, o erenumabe está fora do rol, mas isto não tem impedido que a Justiça determine o fornecimento deste medicamento a pacientes.
Os magistrados já pacificaram o entendimento de que, havendo recomendação médica, é dever do plano de saúde fornecer o erenumabe (Pasurta®), independente do rol da ANS.
Sim, muitas decisões já determinaram que planos de saúde forneçam erenumabe (Pasurta®). Confira alguns exemplos:
Plano de Saúde – Obrigação de fazer –Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 100 do TJSP e da Súmula 469 do STJ – Paciente em tratamento de cefaléia crônica persistente a outros tratamentos. Indicação de aplicação subcutânea e em consultório do fármaco Pasurta (Erenumabe). Necessidade de fornecimento da medicação segundo a prescrição médica. Impossibilidade de restrições pela tabela prevista em contrato. Risco de ineficácia da terapia. RECURSO NÃO PROVIDO
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO (PARSUTA) PELO PLANO DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, "CAPUT", DO CPC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL. MEDICAMENTO A SER APLICADO EM CLÍNICA CREDENCIADA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Insurgência da requerida – Autora acometida por enfermidade, consistente em enxaqueca crônica – Prescrição de medicamento – Requerida que se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e não ser de uso hospitalar – Abusividade – Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente – Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Necessidade de cobertura – Utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado pela requerente – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso.
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Sim. Os medicamentos devem ser fornecidos consoante a prescrição médica. De modo que, se for erenumabe, o galcanezumabe, o fremanezumabe ou qualquer outro anticorpo monoclonal, o plano de saúde deve fornecer conforme a indicação médica.
Somente o médico pode escolher o medicamento e com qual frequência deve ser administrado ao paciente. E o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.
Sabemos que o erenumabe (Pasurta) está em falta no mercado brasileiro, mas isso não impede que o médico, se necessário, substitua a indicação por um dos demais medicamentos disponíveis. Isso não altera o dever de cobertura do plano de saúde.
Porque o erenumabe está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Porém, o entendimento que mais prevalece na Justiça é o de que a lei determina que sempre que um medicamento estiver registrado na Anvisa o plano é obrigado a fornecê-lo.
O rol da ANS não apresenta tudo o que um plano de saúde tem a obrigação de custear e o fato de ser um medicamento fora do rol da ANS não pode impedir a cobertura pelo convênio médico.
Neste caso, pacientes com indicação de uso do erenumabe (Pasurta®) podem entrar com ação judicial e obter o medicamento para sempre, enquanto houver prescrição médica e se mantiver vinculado ao plano de saúde.
A partir de agora, os planos de saúde serão obrigados a cobrir exames e procedimentos médicos que não estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Anteriormente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia conferido ao rol da ANS o caráter taxativo. Ou seja, as operadoras estavam obrigadas a cobrir apenas tratamentos incluídos na listagem da agência reguladora, desde junho deste ano.
No entanto, o PL 2033 foi proposto na Câmara dos Deputados justamente para derrubar a decisão do STJ e tornar o rol da ANS exemplificativo. E, agora com a sanção presidencial, o caráter consultivo da listagem torna-se lei, valendo para todo o território nacional.
Em outras palavras, o Projeto de Lei 2033/2022 revalida a antiga redação do artigo 3 da lei 9.961/00, de que o rol da ANS é apenas uma referência básica de cobertura, havendo possibilidade de cobertura para casos em que o procedimento não conste nela.
Para isto, a norma estabelece os seguintes critérios: a) existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Claro que agora um processo é muito mais trabalhoso, mas somos especialistas no tema e este caso pode se enquadrar exatamente nesses critérios. Este tem sido um trabalho cuidadoso e muito profissional.
Há muitos anos que nós temos estabelecida a necessidade de buscar comprovar nos processos que a indicação médica com esse tratamento é eficaz e científica, de forma que a questão da ausência no rol da ANS pode ser contornada.
Confira abaixo um vídeo feito pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar na USP de Ribeirão Preto, a respeito da sanção do rol exemplificativo da ANS:
Você deve exigir uma justificativa por escrito (é seu direito entender por qual motivo o fornecimento foi recusado).
Além disso, deve ter em mãos um relatório médico completo, explicando as razões pelas quais é importante que você faça uso do medicamento erenumabe.
A prescrição deve, por exemplo, explicar quais tratamentos você já fez, indicar porque o erenumabe é recomendado para o seu tratamento e quais riscos você corre caso não utilize a medicação.
Em posse da negativa e do relatório, o próximo passo é consultar um advogado especialista em plano de saúde, como nosso escritório que já elaborou dezenas de ações sobre este medicamento.
Diversas decisões judiciais têm se mostrado favoráveis aos segurados e determinado a cobertura de medicamentos como o erenumabe (Pasurta®) pelo plano de saúde, ainda que fora do rol da ANS ou indicado em um tratamento fora da bula.
Pode ser bem rápido e, em muitos casos, em poucos dias os pacientes conseguem acesso ao erenumabe (Pasurta®).
Nestes processos, o advogado precisa entrar com uma ação judicial contendo um pedido de liminar.
O objetivo é possibilitar ao paciente, em caráter emergencial, acesso ao medicamento antes do final do processo.
A liminar é uma decisão provisória, mas que pode permitir que o paciente consiga em poucos dias acesso ao medicamento.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Todos os planos de saúde devem custear o erenumabe: Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Vivest, Assim Saúde, Hap Vida, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, APS ou qualquer outro.
O que importa aqui é que seu plano de saúde tenha cobertura ambulatorial, não o nome da operadora. Nosso escritório, por exemplo, já elaborou processos contra dezenas de operadoras em todo país.
Nós atendemos em todo o Brasil, pois atualmente o processo é inteiramente eletrônico. O atendimento pode ser feito via chamada de vídeo por qualquer aplicativo, bastando agendar no Whatsapp 11 - 97751-4087 ou no telefone 11 - 3141-0440.
Nestes processos não costuma haver audiência e, como todo o processo é on-line, tudo pode ser feito através da nossa sede na Avenida Paulista em São Paulo por meio de uma equipe de especialistas. Mesmo quando existe audiência, por exemplo, ela ocorre de forma on-line.
Temos processos hoje que extrapolam o estado de São Paulo e atendemos, por exemplo, no Rio Grande do Sul, Paraná, Minas Gerais, Espírito Santo, Mato Grosso, Rondônia, Pernambuco, etc.
Para ter acesso ao erenumab pelo SUS, você não deve ter condições financeiras de custear o medicamento e o médico deve justificar que o Sistema Único de Saúde não possui outro medicamento capaz de produzir os mesmos efeitos.
Então, tem chance, mas pode ser mais lento, mais burocrático e, também, pode ser que o medicamento que não seja fornecido tão regularmente.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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