Ainda que seja um medicamento de alto custo, em diversas decisões judiciais fica comprovado que a Amil deve cobrir dexametasona (Ozurdex) aos clientes que necessitam da medicação. Nesse caso, se você precisa desse medicamento, é importante que saiba o seguinte:
“Seu plano de saúde é sim obrigado a custear remédio de alto custo a você. Veja, há centenas, eu poderia até dizer milhares de decisões judiciais determinando o custeio de medicamentos de alto custo a pacientes pelo plano de saúde, sem precisar se submeter às demoras do SUS [Sistema Único de Saúde]”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Na maioria dos casos, o custeio do medicamento é recusado pelo plano de saúde sob as justificativas de que o remédio não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que o medicamento é de uso experimental.
Para entender um pouco mais sobre a obrigatoriedade do custeio do dexametasona pela Amil, clique no botão abaixo e continue a leitura deste artigo!
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é muito utilizado para justificar a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo como o Ozurdex (0,7 mg), que é indicado para o tratamento de problemas relacionados à visão. Mas, ainda que esteja fora do rol, a Amil deve cobrir dexametasona (Ozurdex).
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Veja, na decisão a seguir, que a Justiça considera, de fato, o Rol da ANS irrelevante e a recusa de cobertura pelo fato de ser um medicamento fora do rol da ANS abusiva. Note que nessa mesma decisão, ainda, o tribunal também decide pela indenização por danos morais.
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Autora portadora de retinopatia diabética. Suposta recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de medicamento ("Ozurdex") para tratamento oftalmológico. Procedência decretada. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de cerceamento de defesa. 2. No mérito da demanda, reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Igualmente refutada alegação de falta de interesse processual, sobretudo porque, dotada de meios para produzir prova documental específica sobre a regularidade da guia de autorização de medicamento que diz ter expedido, não as produziu, sequer detalhou, com especificidade e grau analítico, quais seriam os dados mínimos que deveriam constar da mencionada guia para serem aceitos para processamento pela entidade hospitalar onde seria realizado o procedimento cirúrgico. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa abusiva.
O tribunal precisa entender que há urgência do uso do medicamento e que o paciente tem direito ao custeio pelo plano, pois esses são os requisitos legais, para determinar que a Amil deve cobrir dexametasona (Ozurdex) o quanto antes, muitas vezes antes de o processo ser finalizado.
“O juiz tem que olhar para essa ação judicial e entender que, aparentemente, você tem direito [...] e claro, ele também tem que olhar para o seu processo e dizer o seguinte: ‘parece que, de fato, este caso é mesmo urgente’”, explica Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Para isso, é fundamental que você apresente o relatório médico detalhado sobre seu estado de saúde e sobre a necessidade do tratamento. Além disso, é essencial apresentar, também, a negativa do plano de saúde por escrito. Com esses documentos, comumente o juiz concede a ordem para o custeio do medicamento.
Para a Justiça obrigar a Amil a custear o dexametasona, o grande critério estabelecido por Lei é o registro sanitário do medicamento pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, é possível processar o seu plano de saúde para pedir que eles forneçam o remédio a você. Então, esqueça o Rol de Procedimentos da ANS”, ressalta o especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Por isso, é recomendável que você, como segurado, acione a Justiça, porque o dexametasona (Ozurdex) já é registrado pela Anvisa, o que obriga a Amil a custeá-lo ao seu tratamento.
É extremamente importante que você procure ajuda especializada de um advogado especialista em plano de saúde e liminares para que possa conseguir acessar o medicamento rapidamente, porque o juiz pode lhe conceder uma liminar.
“Peça ao seu advogado especialista em plano de saúde entrar com uma ação judicial para você, e você pode conseguir esse medicamento rapidamente já que esse tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar”, explica Elton Fernandes.
A liminar pode lhe garantir o custeio do dexametasona antes mesmo do final do processo judicial, já que é uma decisão provisória antecipada. Em muitos casos, o tribunal analisa o pedido de liminar em até 48 horas, então você pode ter o remédio em pouquíssimo tempo.
Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Assista ao vídeo abaixo:
A dexametasona tem sido avaliada para o tratamento de pacientes com COVID-19. Em um estudo do Reino Unido, por exemplo, pesquisadores descobriram menor taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados com COVID-19 que receberam uma dose diária baixa de dexametasona.
A medicação, segundo a pesquisa, pareceu mais útil para pacientes que estavam em ventilador ou que precisavam de oxigênio extra.
Nesses casos, a dexametasona pode ser indicada para um tratamento off label, ou seja, que não está previsto na bula do medicamento. No entanto, é preciso ressaltar que a escolha do medicamento cabe ao médico: desde que esteja registrada pela Anvisa (como é o caso) e que o profissional apresente um relatório convincente sobre a necessidade do medicamento, cabe aos planos de saúde e ao SUS fornecê-lo.
Não deixe de lutar pelo seu direito. Acione a Justiça e garanta seu tratamento. A Amil tem obrigação de cobrir o dexametasona (Ozurdex). Fale conosco e tire suas dúvidas.
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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