Decisão da Justiça manda plano de saúde custear Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)

Decisão da Justiça manda plano de saúde custear Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)

Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) deve ser custeada pelo plano de saúde

 

A Estimulação Magnética Transcraniana, terapia alternativa para tratamento de depressão e também aplicada em pacientes com transtorno bipolar, epilepsia e alucinações auditivas, não pode ser negada pelo plano de saúde quando houver prescrição médica. 

 

Irrelevante o fato de o procedimento não estar previsto no rol da ANS, desde haja prescrição do médico que acompanha o paciente.

 

“Qualquer que a razão da negativa pelo plano de saúde, o custeio do tratamento prescrito pelo médico por razões clínicas é obrigatório e sua recusa fere o objeto principal do contrato que é cuidar a saúde do paciente”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde e professor de Direito.  

 

Corroborando com este entendimento, o Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu recentemente uma decisão favorável à um paciente portador de transtorno de humor orgânico que realizou o tratamento e requereu o reembolso integral dos valores pagos:

 

“Plano de saúde – Autor portador de "transtorno de humor orgânico"– Negativa de procedimento nomeado "estimulação magnética transcraniana" – Inadmissibilidade – Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" – Reembolso integral dos valores pagos – Adequação. Recurso da ré não provido, provido o do autor.

 

(...) Na inicial, diz o autor que sofre de transtorno de humor orgânico e foram tentados diversos tratamentos sem resultados satisfatórios. Foi prescrito tratamento de estimulação magnética transcraniana, porém, a ré indeferiu o pedido.

 

Há relatório médico indicando o tratamento e comprovantes de pagamentos.

 

Presente a indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura, pois aplica-se ao caso o Enunciado nº 102 do Tribunal de Justiça: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.

 

Ademais, já se decidiu que cabe ao médico especialista eleger o tratamento mais conveniente à cura do paciente e não ao plano: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (...)”

 

Mesmo que o plano de saúde não possua hospitais em sua rede credenciada que realizem o tratamento, a Justiça tem entendido que o procedimento deve ser custeado, uma vez que o paciente não pode deixar de ter acesso a métodos mais modernos de tratamento.

 

Portanto, não havendo hospital que realize o tratamento na rede credenciada que dispõe o paciente, é dever do plano de saúde garantir o atendimento fora da rede credenciada.

 

Sendo assim, se o plano de saúde estiver negando o custeio do procedimento, procure imediatamente um advogado especialista em saúde. Clique aqui e mande sua mensagem ao nosso escritório.

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