A cobertura do exame de angiotomografia coronariana pelo plano de saúde não pode ser negada, ainda que o paciente não atenda às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“Mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber este tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, defende Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde e liminares.
Isso porque as Diretrizes da ANS (DUT) são meras recomendações com referências mínimas sobre quais procedimentos devem ser custeados e quando a cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde.
Quer saber mais sobre o que dizem as Diretrizes da ANS sobre a cobertura de angiotomografia coronariana pelo seu plano de saúde? Então, clique no botão abaixo para continuar a leitura deste artigo e conheça seus direitos!
O advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes destaca que, para a ANS, a cobertura de angiotomografia coronariana pelo plano de saúde é obrigatória desde que pelo menos um dos requisitos abaixo seja preenchido:
No entanto, o fato de um paciente não atender às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS não pode impedir a cobertura da angiotomografia coronariana pelo plano de saúde. Apenas o médico de confiança do segurado possui conhecimento adequado para indicar o exame mais preciso.
“É o médico do paciente que, diante dos elementos que dispõe sobre o quadro de saúde de cada paciente deve indicar o que for mais adequado ao caso, seja um medicamento, um exame, uma cirurgia ou qualquer tratamento médico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Lembre-se sempre: o plano de saúde, em nenhuma hipótese, está autorizado a interferir na prescrição médica (de um profissional credenciado ou não ao plano) e limitar o paciente em relação aos procedimentos e tratamentos indicados.
Caso a cobertura da angiotomografia coronariana pelo plano de saúde seja negada, é possível mover uma ação judicial. Afinal, o exame é fundamental para avaliar os vasos sanguíneos que suprem o músculo cardíaco e identificar o desenvolvimento de placa nas artérias coronárias.
“Peça que seu plano de saúde forneça a você as razões da negativa por escrito: isso vai ajudar muito a entrar com ação judicial para conseguir esse direito. A segunda providência é pedir que seu médico faça um bom relatório, explicando as razões pelas quais esse exame é essencial para o seu caso”, enfatiza Elton Fernandes.
Em casos de urgência, caso o paciente ou seus familiares tenham realizado o pagamento do exame após a negativa de cobertura, também é possível exigir judicialmente o reembolso dos valores gastos.
Além disso, se o exame for prescrito em caráter de urgência, mesmo no período de carência o plano de saúde deve realizar o custeio, sob pena de sofrer ação judicial e, eventualmente, ter que arcar inclusive com danos morais.
A Justiça entende que a cobertura da angiotomografia coronariana pelo plano de saúde é obrigatória sempre que o paciente apresentar expressa indicação médica comprovando a necessidade do exame. Veja um exemplo desse tipo de decisão:
Apelação cível. Plano de saúde. Autogestão. Negativa de cobertura. Exame denominado Angiotomografia de coronárias. 1. Cobertura. Ré alega que exame foi solicitado em hipótese não contemplada pelas diretrizes de utilização emitidas pela ANS. Não comprovação. Anexo II da Resolução 338 da ANS prevê que o exame tem cobertura obrigatória para descartar doença coronariana isquêmica. Solicitação médica fundada nessa hipótese de diagnóstico. Exame complementar anteriormente realizado. 2. Rol da ANS. Ainda que o exame não estivesse no rol da ANS, o recurso comportaria provimento. Relação de consumo não configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Entretanto, a cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente com o intuito de salvar-lhe a vida, fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 3. Pedido subsidiário. Reembolso limitado às disposições contratuais. Inaplicabilidade dos limites de reembolso previstos em contrato, quando se trata de negativa ilegal. Ré deveria ter dado cobertura ao exame desde logo. Apelação não provida
Na decisão acima, a Justiça ressalta que a cláusula que limita tratamento prescrito (...) desnatura a própria finalidade do contrato (fornecer cobertura efetiva e integral de despesas médicas). Além disso, destaca que se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão.
PLANO DE SAÚDE. ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. Recusa da operadora em custear exame devidamente prescrito ao autor, sob o fundamento de que o contrato não se encontra adaptado à Lei nº 9.656/98. Súmula nº 100. Contrato de trato sucessivo, sujeito ao Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde. Exclusão que viola a função social do pacto. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Procedimento devidamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente. Cláusula abusiva, que afronta direito inerente à própria natureza do contrato, ameaçando o equilíbrio e o próprio objeto decorrente. Súmula nº. 96 deste E. Tribunal. Dano moral. Ocorrência in re ipsa. Recusa indevida de cobertura em momento de aflição psicológica do paciente, que já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Entendimento STJ. Sentença mantida. Recurso improvido.
Agravo de instrumento – Plano de saúde – "Angiotomografia de aorta abdominal e artérias ilíacas bilaterais". O relatório médico indica a necessidade do tratamento e a realização do procedimento em razão da condição de saúde apresentada pelo autor, presente, assim, a relevância do fundamento. Há evidente risco de ineficácia do provimento final na hipótese de não concessão da tutela requerida. Recurso não provido.
Esse tipo de ação judicial com pedido de liminar pode possibilitar em pouco tempo, ainda no início do processo, a realização do exame de angiotomografia coronária com cobertura integral pelo plano de saúde.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos onde em menos de 24 horas ou 48 hora, a Justiça fez a análise deste tipo de procedimento e, claro, deferiu a pacientes a cobertura do procedimentos”, ressalta Elton Fernandes.
Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Se você precisa da cobertura de angiotomografia coronariana pelo plano de saúde, ou então, está buscando o reembolso dos valores gastos com a realização do exame, consulte um advogado especialista em plano de saúde e lute pelo seu direito!
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