Cobertura de medicamentos que não preenchem as diretrizes da ANS

Cobertura de medicamentos que não preenchem as diretrizes da ANS

As Diretrizes de Utilização da ANS são normas elaboradas pela Agência Nacional de Saúde que, em tese, tem o objetivo de orientar e regular o uso de procedimentos médicos, exames e medicamentos. E, com base nessas normas, muitos planos de saúde negam a liberação de medicamentos que não preenchem as diretrizes da ANS.

 

No entanto, em muitos desses casos a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva. Com o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial e garantir na Justiça que o plano de saúde seja obrigado a custear o medicamento ou tratamento prescrito a você.

 

Para falar sobre o assunto, a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde reuniu neste artigo algumas dúvidas sobre a liberação de medicamentos que não preenchem as diretrizes da ANS:

 

  • Por que os planos de saúde negam cobertura para medicamentos?
  • A negativa de cobertura é considerada legal? É possível reverter a decisão?
  • Qual o posicionamento da Justiça sobre o tema? Existem decisões favoráveis?

 

Possui interesse no assunto e deseja entender melhor sobre as obrigações dos planos de saúde e os seus direitos como paciente e segurado? Então, clique no botão abaixo e continue acompanhando a leitura!

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Por que o meu plano de saúde se nega a cobrir o medicamento que necessito?

As alegações dos planos de saúde para negar cobertura para medicamentos variam: ausência do rol da ANS, tratamento off label (fora da bula), medicamento de alto custo, diretrizes da ANS, entre outras. Mas, saiba que a negativa de liberação de medicamentos que não preenchem as diretrizes da ANS, assim como por outros motivos como os citados, não deve ser aceita.

 

O rol da ANS engloba cirurgias, exames, procedimentos, medicamentos e outros serviços que, obrigatoriamente, devem ser cobertos pelos planos de saúde. O advogado Elton Fernandes ressalta que o rol da ANS apresenta o mínimo que um plano de saúde deve cobrir e não tudo o que deve ser pago pelo plano.

 

Apesar disso, frequentemente os planos de saúde restringem os serviços cobertos ao que foi determinado pelo rol da ANS. Além do rol, como já foi dito anteriormente, a ANS também determina diretrizes de utilização que devem ser preenchidas para que o plano de saúde se veja na obrigação de cobrir o tratamento. Saiba mais sobre o rol da ANS e suas diretrizes de utilização!

 

Assim, sempre que o segurado solicita a realização de um procedimento ou tratamento que não está no rol, ou possui indicação de uso de medicamentos que não preenchem as diretrizes da ANS ou medicamentos fora do rol da ANS, acaba recebendo a negativa de cobertura.

 

No entanto, Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, alerta que a negativa de cobertura sob a alegação de que o medicamento não está no rol ou não preenche as diretrizes é considerada ilegal e abusiva.

 

Veja o que diz o especialista em ações contra planos de saúde sobre o assunto:

 

“Diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Veja: mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, afirma Elton Fernandes.

 

Posso processar o plano de saúde para obter cobertura para medicamentos que não preenchem as diretrizes da ANS?

Sim. A negativa de liberação de medicamentos que não preenchem as diretrizes da ANS pode ser revertida judicialmente, com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e liminares.

 

A Justiça, em muitos casos, tem entendido que a ausência de um medicamento do rol da ANS, a utilização de uma medicação para o tratamento de doença que não foi indicada na bula, assim como o não preenchimento das diretrizes da ANS são questões que não justificam a negativa de cobertura para o tratamento do segurado.

 

Sendo assim, caso o seu plano de saúde se negue a cobrir algum tipo de medicamento, desde que possua registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com uma ação judicial com pedido de liminar é possível exigir rapidamente que o plano seja obrigado a pagar pelo tratamento.

 

Em quanto tempo a Justiça obriga o plano de saúde a cobrir o meu tratamento?

A liminar é uma decisão provisória, que leva em conta a necessidade e a urgência do paciente em realizar algum procedimento ou tratamento específico. Por essa razão, geralmente a decisão é dada logo no início do processo. Em muitos casos, em até 48 horas é possível que o juiz obrigue a liberação de medicamentos que não preenchem as diretrizes da ANS.

 

No vídeo abaixo o advogado Elton Fernandes explica mais detalhadamente como funciona esse processo. Clique e confira:

 

 

É muito importante que o paciente apresente um relatório médico completo, que explique seu quadro clínico e contenha informações que justifiquem a escolha do medicamento e a urgência em realizar o tratamento. É importante apresentar também um documento que comprove e justifique a negativa do plano de saúde.

 

Ainda com dúvidas sobre o assunto? Então, entre em contato com a equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em SaúdeNossos especialistas estão familiarizados com esse tipo de ação. Além disso, atuamos em processos contra o SUS e seguros, em casos de erro médico ou odontológico e na revisão de reajuste abusivo no plano de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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