O posicionamento da Justiça é claro: o ustequinumabe (Stelara) deve ser fornecido pela Unimed ao paciente que apresentar indicação médica.
Isso se deve a vários fatores, mas um critério fundamental é o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
“Este remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
O ustequinumabe é indicado, segundo a bula, para pacientes com psoríase em placa, que não responderam, têm contraindicação ou são intolerantes a outras terapêuticas sistêmicas, e para o tratamento de pacientes com artrite psoriásica com resposta indadequada ao tratamento com drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARD).
Stelara também tem sido utilizado em casos de doença de Chron e colite ulcerativa.
Vale destacar que a prescrição do medicamento é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente. Nem o plano de saúde nem a Agência Nacional de Saúde Suplementar podem interferir nessa decisão.
Se seu médico indicou o Stelara (como é conhecido comercialmente o ustequinumabe 45 mg / 90 mg/130 mg) e você precisa do custeio desse medicamento de alto custo pelo plano de saúde Unimed, ou por qualquer outro, leia atentamente este artigo e descubra:
No ano de 2020, a ANS promoveu discussões sobre a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde e suas Diretrizes de Utilização Técnica.
Foi recomendada a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa/subcutânea e a cobertura obrigatória do ustequinumabe para esta indicação de uso.
Para que a cobertura seja obrigatória, ficou definida a seguinte Diretriz: pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos critérios:
Desse modo, os planos de saúde alegam que são obrigados a cobrir o ustequinumabe somente quando o paciente atende a estes critérios.
No entanto, ao incluir o ustequinumabe para psoríase apenas, a ANS ignorou todas as possibilidades de tratamento com este medicamento, inclusive as que constam em bula. Mas isto é ilegal, conforme explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Portanto, saiba que negar a cobertura do ustequinumabe pelo fato de a indicação não preencher aos critérios estabelecidos pela ANS pode ser considerado uma prática abusiva e, na Justiça, é possível obter o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
Isto porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado se a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
Não, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas Diretrizes de Utilização Técnica não impede que a Justiça possa determinar que o medicamento ustequinumabe (Stelara) deve ser fornecido pela Unimed.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Por mais que o plano alegue que o seu tratamento não faz parte do rol da ANS, deve seguir o direcionamento da legislação em vigor – Lei Nº 9.656/98, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONSTITUIÇÃO FEDERAL.
O rol apresenta o MÍNIMO – e não o máximo – que um plano de saúde deve cobrir.
Toda essa legislação garante ao beneficiário que o plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro) deva custear medicamentos como o Stelara, que tem registro sanitário pela Anvisa.
Veja algumas decisões que consideram essas leis:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO STELARA (USTEQUINUMABE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ustequinumabe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida, com observação.
Apelação. Plano de Saúde. Declaratória c.c. Obrigação de Fazer. Autorização e custeio de aplicação de medicamento Stelara (Ustequinumabe) para tratamento de psoríase. Previsto tratamento da moléstia que acomete a autora, pelo contrato celebrado. Abusividade da recusa ao excluir medicamento, sob a alegação de ser de uso domiciliar. No caso de não fornecimento do referido medicamento, o plano de saúde, indiretamente, estaria negando cobertura ao tratamento da moléstia, o que é inadmissível porque previsto em contrato. Ademais, o medicamento vem sendo ministrado pelo médico especialista, em seu consultório médico. Precedentes desta Corte. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5º da Constituição Federal. Podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante. Recurso improvido.
Caso seu plano de saúde negue a cobertura do medicamento, com uma ação judicial, em muitos casos, é possível conseguir que Justiça determine que o ustequinumabe (Stelara) deve ser fornecido pela Unimed.
“Se seu plano de saúde recusou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento. [...] A segunda coisa que você deve pedir, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, explica o especialista Elton Fernandes.
Esses documentos comprovam que o medicamento ustequinumabe é urgente e necessário, por isso deve ser fornecido pelo plano de saúde (incluindo a Unimed) ao paciente.
O auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e liminares é fundamental nesses casos. Esse profissional conhece bem a legislação do setor.
“De posse do relatório médico e de posse da negativa do plano de saúde, você pode procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça bem a legislação do setor e que possa, rapidamente, manejar uma ação judicial e garantir a você esse direito na Justiça”, conclui o especialista Elton Fernandes.
Com a ajuda de seu advogado especialista em ação contra plano de saúde, você pode ingressar com um pedido de liminar.
Esse pedido poderá lhe conceder o acesso à medicação rapidamente, antes de o processo terminar, inclusive. Veja o que é uma liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Observe a concessão de uma liminar:
Agravo de Instrumento. Antecipação da tutela. Plano de saúde. Manutenção da decisão agravada que determinou que a agravante arque com os custos de medicamento para psoríase (Ustequinumabe). Decisão acertada. Configuração do pressuposto de verossimilhança das alegações para o deferimento da antecipação da tutela. Não merece acolhida, por ora, a alegação, de que o medicamento é de uso doméstico, por ser ministrado em ambiente hospitalar sob supervisão médica. Rol da ANS que é irrelevante. Manutenção da decisão de fornecimento.
Note que não importa o rol da ANS e, inclusive, a alegação de que o medicamento é de uso domiciliar, já que deve ser ministrado sob supervisão médica, como nesta outra decisão também ocorre:
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MEDICAMENTO PARA PSORÍASE GRAVE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. Ação de obrigação de fazer consistente em compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento de psoríase grave, com aplicação de medicamento injetável. Sentença de procedência. Manutenção. Contrato de plano de saúde com cobertura de tratamento ambulatorial e abusividade da negativa, sob a alegação de desnecessidade de supervisão médica. Prescrição médica nesse sentido. Ratificação dos fundamentos da sentença. Decisão mantida.
Como se vê, há diversos fatores que influenciam para que a Justiça decida favoravelmente ao paciente na garantia do custeio do ustequinumabe pela Unimed. Você não precisa se preocupar. Entre em contato com nossa equipe. Podemos te ajudar a acionar seu plano na Justiça.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode ajudá-lo em ações contra o SUS, problemas com seguros, casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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