A Justiça tem confirmado em diversas sentenças que o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento ruxolitinibe (Jakavi).
Isto porque os segurados têm recorrido contra as constantes negativas do convênio ao custeio deste medicamento.
O plano de saúde Sul América alega que, por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o ruxolitinibe não tem cobertura obrigatória.
O principal motivo para a recusa de fornecimento do Jakavi pelo convênio, na verdade, é a economiajá que se trata de um medicamento é de alto custo.
No entanto, o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, afirma que você não deve aceitar a negativa do convênio, pois é possível conseguir na Justiça que ele seja obrigado a custear seu tratamento.
Saiba como lutar por seu direito e ter o tratamento indicado por seu médico de confiança.
A seguir, listamos as orientações do advogado Elton Fernandes sobre como ingressar na Justiça e obter o ruxolitinibe pelo plano de saúde:
Imagem de pressfoto no Freepik
Ainda que a negativa seja constante, a Sul América deve custear o medicamento ruxolitinibe (Jakavi). O advogado Elton Fernandes explica que basta que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que seja de cobertura obrigatória.
O ruxolitinibe (5 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg) possui registro na Anvisa desde 2014 e é indicado para o tratamento de pacientes com tratamento de pacientes com mielofibrose de risco intermediário ou alto, incluindo mielofibrose primária, mielofibrose pós-policitemia vera ou mielofibrose pós trombocitemia essencial ou policitemia vera em pacientes intolerantes ou resistentes à hidroxiureia ou à terapia citorredutora de primeira linha.
O medicamento ruxolitinibe também tem sido estudado como tratamento para pacientes diagnosticados com COVID-19.
Nesse sentido, vale reforçar que a falta de atendimento aos critérios do rol da ANS não desobriga o plano de saúde Sul América de fornecê-lo quando indicado por médico para o tratamento de seus segurados.
Isto porque o rol da ANS é uma lista meramente exemplificativa do mínimo que os planos de saúde devem cobrir, e não do máximo.
A lista é defasada, uma vez que sua atualização acontece a cada dois anos e não consegue acompanhar a evolução de novos tratamentos.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes.
Nesse sentido, o advogado lembra também que a prescrição médica deve ser acatada pelo convênio, sendo de médico credenciado ou não.
Conforme Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares, apenas o seu médico de confiança pode definir a medicação mais adequada para seu tratamento e o plano de saúde não pode influenciar nesse processo em nenhuma hipótese.
A Agência Naciona de Saúde Suplementar prevê a cobertura do ruxolitinibe para o tratamento de pacientes com mielofibrose de risco intermediário ou alto, incluindo mielofibrose primária, mielofibrose pós-policitemia vera ou mielofibrose pós-trombocitemia essencial.
Porém, no ano de 2020, decidiu por não incorporar a obrigatoriedade de cobertura do ruxolitinibe quando indicado para o tratamento da policitemia vera na Diretriz de Utilização (DUT) do procedimento terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer.
No entanto, o rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização representam o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear. Sendo assim, não podem impedir ou limitar a cobertura de um medicamento como ruxolitinibe.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
O que significa dizer que você pode buscar o fornecimento do ruxolitinibe pela Sul América Saúde com um relatório médico bem fundamentado.
A Justiça tem confirmado que o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento ruxolitinibe (Jakavi).
Os juízes entendem que a operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico do segurado para tratamento de doença abrangida pelo contrato.
O entendimento segue o que determina a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), que estabelece que os convênios devem obrigatoriamente cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial de Saúde.
Confira, a seguir, duas decisões judiciais que possibilitaram o acesso ao ruxolitinibe a segurados do convênio, mesmo se tratando de um medicamento de uso domiciliar:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA. 1. Paciente acometido de hemoglobinúria paroxística noturna, anemia crônica e insuficiência medular. Negativa de cobertura de tratamento com os medicamentos Jakavi (Ruxolitinibe) e Valcyte, por carentes de cobertura contratual. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamentos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente. Aplicação do disposto no artigo 51, IV, do CDC e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. 2. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência da regra prevista no artigo 421 do Código Civil. 2. Prejudiciais de ilegitimidade passiva e cerceamento de defesa afastados. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS
Na decisão acima, o segurado acometido por hemoglobinúria paroxística noturna, anemia crônica e insuficiência medular conseguiu o custeio pelo plano de saúde do medicamento.
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Pretensão de fornecimento do medicamento Jakavi (Ruxolitnibe) – Sentença de parcial procedência – Incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidade de autogestão – Impossibilidade – Entidades que possuem peculiaridades que justificam a não aplicação das normas consumeristas – Inteligência da Súmula 608 do STJ – Aplicação do entendimento sedimentado no julgamento do Recurso Especial n. 1.568.244 – RJ, que tramitou pelo rito dos repetitivos – Necessidade de cobertura dos medicamentos mencionados – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso.
Já nessa última decisão, foi reconhecida a necessidade de cobertura pelo convênio do medicamento prescrito ao paciente.
Lembre-se: a prescrição do ruxolitinibe cabe ao médico, mesmo que para um tratamento off label (que não está previsto na bula).
O advogado Elton Fernandes orienta que você procure ajuda especializada para ingressar com a ação na Justiça e obter sucesso.
O especialista em ações contra planos de saúde afirma que é necessário conhecer as particularidades do setor e saber manejar o processo de modo que você obtenha o tratamento recomendado por seu médico de confiança rapidamente.
Segundo Elton Fernandes, você não precisa se preocupar em esperar muito tempo para iniciar o uso do ruxolitinibe, uma vez que essas ações são feitas com pedido de liminar, uma decisão que pode antecipar seu direito e permitir o acesso ao medicamento antes mesmo do final do processo.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça: há casos em que em menos de 48 horas foi feita a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, assegura o advogado.
Confira mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Você precisará também providenciar dois documentos fundamentais para o ingresso na Justiça.
São eles: a prescrição médica acompanhada de um relatório clínico detalhado e a negativa do plano de saúde por escrito.
“A regra de um processo é que você ganhe o seu direito ao final da ação judicial, mas nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, pode conseguir desde a propositura da ação judicial garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, conclui Elton Fernandes.
Caso esteja buscando o ressarcimento de valores gastos com o medicamento, após a negativa do plano de saúde, também é possível, embora mais demorado. Não tenha medo de represálias. Lute pelos seus direitos!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ruxolitinibe (Jakavi) pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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