O medicamento Prolia® tem em sua composição a substância denosumabe, proteína que atua no tratamento da perda óssea e osteoporose. O plano de saúde Bradesco tem o dever de cobrir Prolia® (denosumabe). E, caso se recuse, a Justiça pode obrigar a cobertura.
O Prolia® é o nome comercial do princípio ativo é denosumabe e pode ser encontrado na dosagem de 60 mg/ml por embalagem com 1 seringa para aplicação injetável. O plano de saúde Bradesco costuma negar esse medicamento alegando muitas razões.
Acompanhe mais detalhes sobre a cobertura de denosumabe pela Bradesco e saiba como um advogado especialista em plano de saúde poderá ajudá-lo!
Se você buscar pelo preço do Prolia® perceberá a necessidade de solicitar o custeio: o preço da caixa pode chegar a R$1.100,00, muitas vezes mais. Para muitos, é um medicamento de alto custo, o que dificulta o acesso ao tratamento sem a cobertura do convênio.
O denosumabe é indicado para osteoporose em mulheres na fase de pós-menopausa, perda óssea em pacientes em tratamentos de câncer de próstata ou de mama, osteoporose em homens, osteoporose associada à terapia sistêmica com glicocorticoides.
Além das indicações em bula, o medicamento pode ser indicado para tratamentos off label (não previstos na bula). Isso não é um empecilho, uma vez que a escolha do medicamento e sua dosagem são responsabilidade do médico de confiança do paciente.
O plano de saúde Bradesco, no caso do custeio do denosumabe, alega que o medicamento não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes Técnicas ou que o medicamento é de uso off label.
Essas alegações são consideradas ilegais, porque o fornecimento do denosumabe pela Bradesco Saúde é previsto em Lei. A Lei é soberana, o Rol da ANS e suas Diretrizes são inferiores a ela e a Justiça pode garantir a cobertura do remédio.
A Lei assegura que o plano de saúde Bradesco Saúde (ou qualquer outro) deve fornecer o denosumabe porque a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) já registrou o uso do medicamento no país.
Sendo registrado pela Anvisa e havendo recomendação médica a Justiça costuma ser favorável. Você precisa solicitar um bom relatório clínico. Peça que o médico detalhe as razões que o levaram à escolha desse remédio e porque ele é importante ao tratamento.
Os juízes costumam dar bastante importância à prescrição médica, como na decisão transcrita a seguir:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DE DESPESAS. PRESCRIÇÃO DECENAL. Insurgência das partes em face da sentença de parcial procedência. Reembolso de despesas médicas. Magistrado de origem que reconheceu a prescrição anual. Modificação. Inaplicabilidade da prescrição ânua (artigo 206, §1º, II, b). Incidência do prazo decenal, previsto no artigo 205 do Código Civil. Precedentes do STJ. Exclusão de cobertura. Matéria devolvida ao tribunal que diz respeito à cobertura (integral ou parcial) dos medicamentos Granulokine e Prolia® e do exame PET-Scan. Negativa de cobertura que se mostra abusiva. Contrato de plano de saúde antigo que se submete à Lei 9.656/98 e também às disposições do CDC. Determinação médica indicando a necessidade de utilização dos medicamentos e do exame. Não incumbe ao plano de saúde dizer qual deve ser o tratamento mais adequado. Irrelevância de os medicamentos e o exame estarem em fase experimental ou de não estarem previstos no rol da ANS. Doença que se encontra cobertura pelo contrato. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Pedido da ré de ser condenada ao reembolso parcial de despesas, nos termos do contrato. Não acolhimento. Inviável a limitação dos valores de reembolso se não há informação clara a seu respeito no contrato (art. 6º, III, CDC). Ré que não juntou a tabela de valores referida no contrato, nem demonstrou a forma de cálculo do reembolso. Condenação da ré ao custeio integral das despesas médicas dos medicamentos Granulokine e Prolia® e do exame PET-Scan, observando-se o prazo prescricional decenal. Sucumbência da ré mantida. Recurso da autora provido e recurso da ré desprovido.
Veja que a “determinação médica indicando a necessidade de utilização dos medicamentos” levou à decisão de impor que o plano custeasse o medicamento ao paciente, frisando-se ainda a “irrelevância de os medicamentos e o exame estarem em fase experimental ou de não estarem previstos no rol da ANS”.
A ação costuma ser bastante rápida, quando movida com pedido de liminar. Mover uma ação liminar contra plano de saúde pode determinar rapidamente a cobertura do denosumabe pela Bradesco, pois a liminar antecipa a decisão judicial.
Para tanto, tenha em mãos o relatório médico e a recusa por escrito. Todos os planos de saúde devem fornecer denosumabe: Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro.
Caso ainda tenha dúvidas sobre o tema, fale conosco. A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência nesse tipo de ação, casos de reajuste abusivo, erro médico, entre outros.
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