Pacientes que necessitam do aparelho cough assist machine têm buscado a Justiça para sua obtenção, já que é muito comum os planos de saúde recusarem o seu custeio, alegando que o aparelho não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Segundo o advogado Elton Fernandes, os pacientes com prescrição médica para uso do aparelho devem ter garantido tal direito e, se o plano de saúde se recusar a custear os pacientes devem ingressar com ação judicial.
Acompanhe algumas decisões judiciais proferidas nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE - Indenização - Procedência - Insurgência da ré - Autor que já está em tratamento de home care, necessitando da utilização de aparelho denominado "cough assist machine" - Empresa ré que negou a cobertura, sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS - Aparelho que foi adquirido pelo autor, que pretende a restituição do valor despendido - Exclusão, por parte da ré, que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade - Prova pericial que concluiu pela necessidade do aparelho indicado - Restituição devida - RECURSO DESPROVIDO.
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico da autora. Sentença de procedência. Autora portadora de Doença de Neurônio Motor (Cid. G. 12.2). Prescrição do uso do "Cough Assist Machine", em caráter de urgência, Relação de consumo caracterizada. Aplicação da Súmula 469 do C. STJ. Negativa abusiva da ré de cobrir procedimento prescrito por médico especialista que acompanha o tratamento. Interpretação das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Despesas tidas em consequência do procedimento indicado e dele decorrentes devem ser assumidas integralmente pela ré, conforme determinado pela r. sentença. Honorários recursais. Aplicação do artigo 85, §11, do CPC/2015 vigente à época da publicação da sentença. Majoração da verba honorária como forma de remunerar o patrono do recorrido pelo trabalho adicional desempenhado em sede recursal. Verificação dos limites estipulados na lei, no cômputo geral, os honorários advocatícios definitivos devem ser fixados em 20% do valor da causa. Consideração do valor devido pelo trabalho extraordinário efetuado em sede recursal. Recurso não provido.
Segundo o advogado especialista em convênio médico, Elton Fernandes, também professor do curso de Direito da Escola Paulista de Direito (EPD) em São Paulo, a indicação quanto ao aparelho que será utilizado compete ao médico de confiança do paciente, não ao plano de saúde.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos. Se há indicação médica para uso do aparelho cough assist machine, deve o plano e saúde custear o aparelho e, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para buscar obter rapidamente uma decisão que garanta o seu uso".
Havendo prescrição médica para uso do aparelho cough assist machine e possuindo a negativa do plano de saúde, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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