A Justiça tem determinado que a Unimed deve cobrir palbociclibe (Ibrance) aos segurados que possuem indicação médica para esse tipo de medicamento.
Isso ocorre porque, geralmente, a primeira resposta do plano de saúde à solicitação de custeio do medicamento é negativa.
Veja o que diz o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes:
"Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do medicamento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica o advogado.
E, neste artigo, explicaremos:
Quer saber um pouco mais sobre essas questões? Leia este artigo em sua totalidade e entenda como esse tipo de ação funciona e como você pode obter judicialmente a cobertura do medicamento palbociclibe (Ibrance) pela Unimed.
Para a Justiça, a Unimed deve cobrir palbociclibe (Ibrance) ou qualquer outro medicamento, ainda que o tratamento não esteja descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O palbociclibe 75 mg, 100 mg ou 125 mg é indicado em bula para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo, em combinação com terapia endócrina com letrozo como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa ou com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.
E está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS apenas para a indicação da bula.
Por isso, sempre que o paciente não atende estritamente ao que está descrito no rol da ANS, os planos de saúde se recusam a custear o medicamento.
No entanto, isto é ilegal, uma vez que a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve pagar, e não tudo o que um plano de saúde custeia”, ressalta o advogado
Elton Fernandes.
Sendo assim, o medicamento Ibrance, cujo princípio ativo é o palbociclibe, tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, mesmo para situações não elencadas pela ANS em seu rol.
Sim. Em nosso escritório, enfrentamos, todos os dias, ações com o objetivo de conseguir o custeio desse tipo de medicamento, obtendo êxito em obrigar o plano de saúde Unimed a custear o palbociclibe.
“Há dezenas de casos onde nós, por exemplo, já conseguimos fazer com que mulheres recebessem esse medicamento do plano de saúde de forma regular todos os meses, enquanto houver indicação médica”, informa o especialista em planos de saúde, o advogado Elton Fernandes.
Observe diversas decisões favoráveis a seguir:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento prescrito à requerente, portadora de câncer (neoplasia de mama recidivada). Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Sentença mantida. Recurso desprovido
Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos (Letrozol e Palbociclib). Sentença de procedência do pedido. Inconformismo da ré. Medicamento. Tratamento quimioterápico. Prescrição médica. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Sentença mantida. Negado provimento ao recurso que visava à desconstituição da condenação da parte ré à cobertura de medicamento associado ao tratamento quimioterápico da parte autora. Medicamento essencial que deve ser fornecido pelo plano de saúde.
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Fornecimento de medicamento para tratamento de câncer de mama. Letrozol 2,5mg e Ibrance palbociclib 125 mg. Recusa. Abusividade. Inteligência da Súmula nº 95 deste E. Tribunal de Justiça. Precedente desta C. Câmara envolvendo a mesma medicação. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Preliminar de impugnação ao valor da causa que restou afastada. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado "Ibrance" (Palbociclebe – 125 mg). Autora que era portadora de Câncer de mama Receptores Hormonais Positivos e Metastático, com progressão para Fígado e Pleura. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, do Enunciado n° 20 desta Câmara e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença de procedência mantida. Honorária sucumbencial ora ajustada. Preliminar rejeitada e recurso do plano de saúde não provido, com observação.
Nas decisões fica evidente que não pode haver negativa de cobertura para tratamentos quimioterápicos, ainda que seja um tratamento ou medicamento fora do rol da ANS. Desde que seja registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mesmo que indicado para tratamento fora da bula (off label).
Para que a Justiça possa garantir que a Unimed deve cobrir palbociclibe (Ibrance), é preciso pedir que seu médico faça a recomendação do uso do medicamento a você, descrevendo detalhadamente o seu caso clínico num relatório médico.
Com isso em mãos, você deve solicitar a cobertura do palbociclibe ao seu plano de saúde Unimed. É bastante provável que seu plano irá negar, dizendo que o medicamento não tem cobertura contratual por ser um medicamento de alto custo e de uso domiciliar.
“Com o relatório do médico, mais RG, CPF, carteira do plano de saúde, ou mesmo o último comprovante de pagamento da mensalidade, você poderá entrar com uma ação judicial e obter na Justiça a ordem para que o plano de saúde forneça o medicamento a você”, orienta o especialista.
Com o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde é plenamente possível lutar na Justiça para que o seu plano de saúde custeie o seu tratamento, enquanto houver prescrição médica.
Sim. É bastante comum que a Justiça decida rapidamente pela concessão, por exemplo, de uma liminar. Com isso, o juiz tende a obrigar o plano de saúde Unimed a custear o palbociclibe rapidamente. Veja no vídeo:
“É muito rápido obter uma decisão judicial. Ninguém precisa ir lá e comprar a caixa do medicamento porque, procurando rapidamente um advogado, é possível obter rapidamente do próprio plano de saúde, custeado integralmente pelo plano de saúde, o acesso a esse medicamento”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Seja pelo SUS ou pelo seu plano de saúde, é seu direito ter acesso ao tratamento médico prescrito. O Direito à Saúde é uma área do Direito que tem o objetivo de garantir que os usuários do SUS e dos planos de saúde realizem seus tratamentos o quanto antes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Precisa de mais informações? Entre em contato conosco para saber mais sobre como pode conseguir o custeio do palbociclibe pela Unimed.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir o procedimento.
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