Omalizumabe - Xolair - Sul América é condenada a fornecer remédio para urticária crônica

Omalizumabe - Xolair - Sul América é condenada a fornecer remédio para urticária crônica

 

Omalizumabe (Xolair) –  Plano de saúde Sul América é obrigado
a fornecer o medicamento

 

De acordo com o advogado Elton Fernandesespecialista em plano de saúde e liminares, o seu plano de saúde Sul América é obrigado a fornecer o medicamento omalizumabe, comercialmente conhecido como Xolair, e a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva pela Justiça em diversas sentenças.

 

Portanto, se você teve o acesso ao remédio negado pelo seu plano de saúde, seja ele da Sul América ou de outra operadora, saiba que é possível entrar com ação judicial e garantir que o tratamento clínico prescrito por seu médico seja custeado pelo convênio.

 

“Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do medicamento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica Elton Fernandes.

 

Para que seja possível exigir judicialmente que o plano de saúde seja obrigado a custear os tratamentos dos segurados que possuem indicação de uso do medicamento, é fundamental esclarecer algumas dúvidas sobre o assunto:

 

  • Por que os planos de saúde são obrigados a fornecer o omalizumabe?
  • Por que o plano de saúde insiste em negar o medicamento?
  • O que é preciso para ingressar na Justiça e exigir a cobertura?

 

Quer saber mais? Neste artigo, elaborado pelo escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, você encontrará orientações sobre como obter o fornecimento do omalizumabe custeado pelo seu plano de saúde. Clique no botão abaixo e continue a leitura!

Continuar Lendo

 

Como saber se o plano de saúde Sul América é obrigado a fornecer o omalizumabe?

O medicamento omalizumabe (Xolair) tem indicação em bula para o tratamento de urticária crônica espontânea em adultos e para o tratamento de asma alérgica para crianças acima de 06 anos de idade, bem como, outras doenças a partir da indicação médica.

 

Apesar do entendimento da Justiça de que o plano de saúde Sul América é obrigado a fornecer o medicamento omalizumabe (Xolair), o serviço alega que o omalizumabe não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), bem como, por ser medicamento de uso domiciliar, não seria obrigado a fornecê-lo.

 

No entanto, Elton Fernandes ressalta que o Rol ou as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS não se sobrepõem à lei, que garante ao paciente o acesso ao tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo convênio, e esse entendimento tem sido amplamente confirmado pela Justiça.

 

O advogado afirma que o rol da ANS não apresenta tudo o que um plano de saúde deve cobrir e que todo medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser coberto pelo plano de saúde, independente do tipo de contrato.

 

“Mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber este tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, garante o especialista.

 

Sendo assim, mesmo fora do Rol ou não preenchendo às DUT da ANS, a cobertura do omalizumabe é obrigatória?

Sim. Mesmo que ausente do Rol, ou então, sem preencher às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, é possível exigir a cobertura do medicamento omalizumabe pelo plano de saúde.

 

Sendo assim, embora a ANS tenha decidido por não incluir a urticária crônica espontânea na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com o medicamento, é possível ter acesso ao omalizumabe caso você tenha prescrição médica.

 

Além disso, mesmo que tenha decidido pela inclusão da asma alérgica na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, bem como a cobertura obrigatória do omalizumabe, deteminou que devem ser seguidos os seguintes critérios:

 

“ASMA ALERGICA: Cobertura obrigatória do imunobiológico Omalizumabe como terapia adicional à associação corticosteroides inalados +beta-agonista de ação prolongada para o tratamento de asma grave alérgica quando preenchidos todos os critérios do Grupo I. O tratamento deverá ser descontinuado caso o beneficiário não preencha pelo menos um dos critérios do Grupo II.

 

GRUPO I

  1. Evidência de sensibilização a pelo menos um aero alérgeno perene, documentada por teste cutâneo da puntura ou dosagem de IgE sérica específica “in vitro”;
  2. Contagem de eosinófilos ≥300 células/μL;
  3. Três ou mais exacerbações no último ano
  4. Paciente que apesar de boa adesão à terapia padrão otimizada e excluídas e tratadas outras causas de agravamento da asma, permanece com a doença não controlada (critérios GINA ou ACT) ou o paciente que está em uso contínuo de corticosteroide oral em dose igual ou superior ao equivalente a 5 mg de prednisolona por dia durante os 6 meses anteriores”.

GRUPO II DESCONTINUIDADE (AOS 12 MESES DE TRATAMENTO):

  1. Melhora no controle da asma avaliado por critérios GINA ou ACT;
  2. Redução de pelo menos 50% nas exacerbações da asma que necessitaram de corticosteroides sistêmicos nos 12 meses anteriores ;
  3. Redução clinicamente significativa no uso contínuo de corticosteroides orais, mantendo ou melhorando o controle da asma”.

 

Lembre-se: a prescrição médica e a Lei são soberanas. Mesmo que você não preencha aos critérios da ANS ou que o medicamento não esteja descrito no Rol para o seu quadro de saúde, é dever do plano de saúde fornecer o omalizumabe a você!

Qual o posicionamento da Justiça: é possível encontrar decisões favoráveis ao fornecimento da medicação?

 Os planos de saúde insistem na negativa ao fornecimento do omalizumabe (Xolair) para os segurados, sendo um dos principais motivos a economia, já que pode ser considerado um medicamento de alto custo, além da ausência da medicação do rol da ANS.

 

No entanto, apesar dessas alegações, a Justiça entende que o plano de saúde Sul América é obrigado a fornecer o medicamento omalizumabe (Xolair) e tem combatido tal prática com decisões favoráveis ao acesso de muitos pacientes ao medicamento.

 

“Seu plano de saúde tem obrigação de fornecer o Omalizumabe e há inúmeras decisões judiciais garantindo a você o fornecimento desse tratamento”, destaca o especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

 

Confira, a seguir, um exemplo de decisão favorável ao consumidor, que obrigou o plano de saúde a fornecer o medicamento ao paciente portador de urticária crônica espontânea:

 

“Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais. Autora portadora de urticária crônica espontânea, a necessitar de tratamento medicamentoso, conforme prescrição médica. Negativa de cobertura de medicamento ("Omalizumab"), sob a alegação de exclusão do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Nulidade de pleno direito. Cobertura devida. Súmula nº 102 e precedentes deste Tribunal.”

 

Vale ressaltar que essa decisão não é exclusiva, vejamos outras no mesmo sentido:

 

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Paciente que é portador de quadro asmático grave. Negativa de cobertura dos medicamentos Omalizumabe (Xolair), sob a alegação de que o medicamento é de uso domiciliar, havendo permissão da Lei nº 9.656/98 para exclusão do tratamento. Inadmissibilidade. Fármaco que somente pode vir a ser aplicado em unidade hospitalar. Precedentes do STJ. Contrato, ademais, que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico especialista. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

Plano de Saúde. Autor que necessita do medicamento Omalizumabe (Xolair). Alegação de que o medicamento é de uso ambulatorial, cuja cobertura está excluída por cláusula contratual. Ausência de prova. Negativa, portanto, que é abusiva. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. Dano moral não configurado. Ação que é parcialmente procedente. Recurso do autor improvido, parcialmente provido o do réu.

 

Note que a sentença reconhece o dever legal do plano de saúde de fornecer o medicamento ante a essencialidade no tratamento do paciente. Além disso, ressalta o descabimento da alegação de que o medicamento não possui cobertura contratual obrigatória.

 

O que é preciso para ingressar na Justiça e conseguir o fornecimento do omalizumabe?

O advogado Elton Fernandes orienta a providenciar dois documentos principais para ingresso na Justiça a fim de obter o fornecimento do omalizumabea negativa do plano de saúde em cobrir a medicação e a prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento.

 

 O especialista em Direito à Saúde lembra que é seu direito ter a negativa do plano de saúde por escrito, com as razões pelas quais negou o medicamento. Ele também afirma ser necessário pedir ao médico um bom relatório, no qual detalhe os motivos de ter indicado o omalizumabe para seu tratamento.

 

“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.

 

Para obter sucesso na ação judicial, é preciso, também, ter ajuda especializada de um advogado especialista em ações contra planos de saúde e liminar. Uma ação judicial com pedido de liminar pode garantir, rapidamente, o acesso do paciente ao medicamento custeado pelo plano de saúde.

 

Em quanto tempo é possível viabilizar o medicamento por intermédio da ação judicial?

Uma ação judicial com pedido de liminar pode garantir, rapidamente, o acesso do paciente ao medicamento omalizumabe (xolair) custeado pelo plano de saúde. O tempo estimado para apreciação da liminar é de 48hrs.

 

Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

 

 

Nesta fase, o Juiz não irá analisar quem está certo ou errado, mas somente se há urgência o suficiente para obrigar o estado ao custeio do medicamento antes mesmo de ler a defesa, garantindo o tratamento do paciente ou possíveis sequelas.

 

Desse modo, não fique com receio de entrar na Justiça para garantir que a afirmação feita no início desse artigo, de que o seu plano de saúde Sul América é obrigado a fornecer o medicamento omalizumabe.

Como faço para entrar em contato com um advogado especialista?

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe jurídica que com anos de experiência atuando em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras de diversos segmentos, além de processos relacionados a erro médico e odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:

Omalizumabe (Xolair) deve ser coberto pelo plano de saúde Bradesco   Facebook     Omalizumabe (Xolair) deve ser coberto pelo plano de saúde Bradesco Instagram    Omalizumabe (Xolair) deve ser coberto pelo plano de saúde Bradesco Youtube

Acompanhe o Dr. Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, na imprensa:

 Elton Fernandes no programa Mulheres            Elton Fernandes no programa Santa Receita        https://www.eltonfernandes.com.br/uploads/tinymce/uploads/Radio-justica.png

Fale com a gente