De acordo com o advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, o seu plano de saúde Sul América é obrigado a fornecer o medicamento omalizumabe, comercialmente conhecido como Xolair, e a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva pela Justiça em diversas sentenças.
Portanto, se você teve o acesso ao remédio negado pelo seu plano de saúde, seja ele da Sul América ou de outra operadora, saiba que é possível entrar com ação judicial e garantir que o tratamento clínico prescrito por seu médico seja custeado pelo convênio.
“Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do medicamento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica Elton Fernandes.
Para que seja possível exigir judicialmente que o plano de saúde seja obrigado a custear os tratamentos dos segurados que possuem indicação de uso do medicamento, é fundamental esclarecer algumas dúvidas sobre o assunto:
Quer saber mais? Neste artigo, elaborado pelo escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, você encontrará orientações sobre como obter o fornecimento do omalizumabe custeado pelo seu plano de saúde. Clique no botão abaixo e continue a leitura!
O medicamento omalizumabe (nas dosagens de 75mg ou 150mg) tem indicação em bula para o tratamento de urticária crônica espontânea, rinossinusite crônica com pólipo nasal e asma alérgica.
A ANS, a partir da atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde em 2021, prevê a cobertura obrigatória do medicamento omalizumabe para o tratamento complementar da asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
Além disso, a ANS também incorporou a cobertura obrigatória do medicamento omalizumabe para o tratamento da urticária crônica espontânea, definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por um período maior do que 6 semanas, observados todos os critérios abaixo:
Observações:
No entanto, Elton Fernandes ressalta que o Rol ou as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS não se sobrepõem à lei, que garante ao paciente o acesso ao tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo convênio, e esse entendimento tem sido amplamente confirmado pela Justiça.
O advogado afirma que o rol da ANS não apresenta tudo o que um plano de saúde deve cobrir e que todo medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser coberto pelo plano de saúde, independente do tipo de contrato.
Sim. Mesmo que ausente do Rol, ou então, sem preencher às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, é possível exigir a cobertura do medicamento omalizumabe pelo plano de saúde.
Lembre-se: a prescrição médica e a Lei são soberanas. Mesmo que você não preencha aos critérios da ANS ou que o medicamento não esteja descrito no Rol para o seu quadro de saúde, é dever do plano de saúde fornecer o omalizumabe a você!
Os planos de saúde insistem na negativa ao fornecimento do omalizumabe (Xolair) para os segurados, sendo um dos principais motivos a economia, já que pode ser considerado um medicamento de alto custo.
No entanto, apesar dessas alegações, a Justiça entende que o plano de saúde Sul América é obrigado a fornecer o medicamento omalizumabe (Xolair) e tem combatido tal prática com decisões favoráveis ao acesso de muitos pacientes ao medicamento.
“Seu plano de saúde tem obrigação de fornecer o Omalizumabe e há inúmeras decisões judiciais garantindo a você o fornecimento desse tratamento”, destaca o especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão favorável ao consumidor, que obrigou o plano de saúde a fornecer o medicamento ao paciente portador de urticária crônica espontânea:
“Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais. Autora portadora de urticária crônica espontânea, a necessitar de tratamento medicamentoso, conforme prescrição médica. Negativa de cobertura de medicamento ("Omalizumab"), sob a alegação de exclusão do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Nulidade de pleno direito. Cobertura devida. Súmula nº 102 e precedentes deste Tribunal.”
Vale ressaltar que essa decisão não é exclusiva, vejamos outras no mesmo sentido:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Paciente que é portador de quadro asmático grave. Negativa de cobertura dos medicamentos Omalizumabe (Xolair), sob a alegação de que o medicamento é de uso domiciliar, havendo permissão da Lei nº 9.656/98 para exclusão do tratamento. Inadmissibilidade. Fármaco que somente pode vir a ser aplicado em unidade hospitalar. Precedentes do STJ. Contrato, ademais, que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico especialista. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
Plano de Saúde. Autor que necessita do medicamento Omalizumabe (Xolair). Alegação de que o medicamento é de uso ambulatorial, cuja cobertura está excluída por cláusula contratual. Ausência de prova. Negativa, portanto, que é abusiva. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. Dano moral não configurado. Ação que é parcialmente procedente. Recurso do autor improvido, parcialmente provido o do réu.
Note que a sentença reconhece o dever legal do plano de saúde de fornecer o medicamento ante a essencialidade no tratamento do paciente. Além disso, ressalta o descabimento da alegação de que o medicamento não possui cobertura contratual obrigatória.
O advogado Elton Fernandes orienta a providenciar dois documentos principais para ingresso na Justiça a fim de obter o fornecimento do omalizumabe: a negativa do plano de saúde em cobrir a medicação e a prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento.
O especialista em Direito à Saúde lembra que é seu direito ter a negativa do plano de saúde por escrito, com as razões pelas quais negou o medicamento. Ele também afirma ser necessário pedir ao médico um bom relatório, no qual detalhe os motivos de ter indicado o omalizumabe para seu tratamento.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.
Para obter sucesso na ação judicial, é preciso, também, ter ajuda especializada de um advogado especialista em ações contra planos de saúde e liminar. Uma ação judicial com pedido de liminar pode garantir, rapidamente, o acesso do paciente ao medicamento custeado pelo plano de saúde.
Uma ação judicial com pedido de liminar pode garantir, rapidamente, o acesso do paciente ao medicamento omalizumabe (xolair) custeado pelo plano de saúde. O tempo estimado para apreciação da liminar é de 48hrs.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Nesta fase, o Juiz não irá analisar quem está certo ou errado, mas somente se há urgência o suficiente para obrigar o estado ao custeio do medicamento antes mesmo de ler a defesa, garantindo o tratamento do paciente ou possíveis sequelas.
Desse modo, não fique com receio de entrar na Justiça para garantir que a afirmação feita no início desse artigo, de que o seu plano de saúde Sul América é obrigado a fornecer o medicamento omalizumabe.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe jurídica que com anos de experiência atuando em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras de diversos segmentos, além de processos relacionados a erro médico e odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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