Mesmo indicado para tratamento off label e sem previsão no rol da ANS, é possível conseguir o Lutécio-177 para câncer de próstata pelo plano de saúde
Apesar da insistência das operadoras em negar o Lutécio-177 para câncer de próstata pelo plano de saúde, este radiofármaco tem cobertura contratual assegurada por lei.
Portanto, ainda que você receba a recusa do seu convênio, saiba que é possível conseguir que a Justiça o condene a custear o tratamento, seja dentro ou fora de sua rede credenciada.
Quer saber como isto é possível?
Neste artigo vamos explicar como é possível obter o custeio do Lutécio-177 (Octreotato®) para câncer de próstata pelo plano de saúde.
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Veja as orientações do advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O Lutécio-177, comercialmente conhecido como Octreotato®, é um radiofármaco utilizado na medicina nuclear.
De uso intravenoso, essa substância radioativa tem a capacidade de se acumular nas células tumorais, provocando sua morte.
Em bula, o Lutécio-177 é indicado para o tratamento, em adultos, de tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNE-GEP) positivos para o receptor de somatostatina, bem diferenciados (G1 e G2), progressivos, não operáveis ou metastáticos.
Sua aplicação é realizada em ambiente hospitalar, geralmente, com a internação do paciente por 24 horas.
Cada sessão dura 30 minutos e a terapia completa engloba 4 ciclos de tratamento, com intervalo médio de 6 a 10 semanas, dependendo da recomendação médica para cada paciente.
Entretanto, este é um medicamento de alto custo. Cada dose do Lutécio-177 pode custar R$ 30 mil. E o tratamento completo, cerca de R$ 120 mil.
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Sim. Mesmo não tendo a recomendação em bula para o tratamento do câncer de próstata, o Lutécio-177 (Octreotato®) pode ser indicado para pacientes acometidos por essa doença.
Isto é o que chamamos de tratamento off label (fora da bula) e, ainda neste caso, os planos de saúde são obrigados a cobri-lo sempre que houver recomendação médica.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, destaca que o Lutécio 177 tem sido considerado uma boa alternativa terapêutica para o tratamento do câncer de próstata metastático resistente à castração, com reconhecimento científico de sua eficácia.
Ocorre que, muitas vezes, os planos de saúde se negam a cobrir o Lutécio-177 para pacientes com câncer de próstata alegando se tratar de uso experimental do radiofármaco.
No entanto, Elton Fernandes, explica que, como há base científica para a indicação, não há o que se falar em tratamento experimental.
“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, explica o advogado.
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Além da alegação de que se trata de uso experimental, os planos de saúde costumam negar a cobertura do tratamento do câncer de próstata com o Lutécio-177 (Octreotato®) porque o radioisótopo ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que, mesmo fora do rol da ANS, este é um medicamento com cobertura contratual obrigatória por todos os planos de saúde.
Elton Fernandes lembra que a atualização da listagem da ANS, realizada somente a cada dois anos, não ocorre na mesma velocidade com que a ciência encontra novos tratamentos aos pacientes.
Além disso, segundo o advogado, há uma pressão das operadoras para a não inclusão de tratamentos mais modernos e, por consequência, mais caros - vale recordar que cada aplicação do Lutécio-177 pode custar R$ 30 mil.
“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas”, ressalta Elton Fernandes.
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Nesse sentido, o advogado ressalta que o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, e não de sua totalidade.
“O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado.
Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.
Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.
Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.
Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Sim, seu plano de saúde é obrigado a custear o tratamento do câncer de próstata com o Lutécio-177 (Octreotato®), mesmo fora do rol da ANS e com indicação de uso off-label.
Isto porque, de acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, o que permite a cobertura deste radiofármaco é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), válido desde 2015.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, explica Elton Fernandes.
Ademais, Elton Fernandes reforça que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS ou porque foram indicados para uso off label.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, completa o advogado.
Dessa forma, é irrelevante qual operadora lhe presta assistência - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou qual tipo de contrato você possui - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Todos os convênios são iguais perante a lei e, consequentemente, obrigados a cobrir o tratamento do câncer de próstata com o Lutécio-177.
Elton Fernandes afirma, ainda, que se o seu plano de saúde não tiver médico ou hospital credenciado habilitado para realizar o tratamento com o Lutécio-177, a operadora é obrigada a custear o procedimento mesmo fora de sua rede credenciada.
Sim, diversos segurados de planos de saúde já conseguiram o tratamento do câncer de próstata com o Lutécio-177.
Isto porque, como explica o advogado Elton Fernandes, a Justiça tem relativizado o rol da ANS.
Desse modo, o simples fato de o Lutécio-177 não estar disponível na listagem ou na rede credenciada não impede o paciente de obter o direito ao custeio do tratamento, caso ingresse com uma ação judicial bem elaborada.
Confira, a seguir, o exemplo de uma sentença que condenou o convênio a custear o tratamento do câncer de próstata com o Lutécio-177:
PLANO DE SAÚDE. Serviços médicos e hospitalares. Paciente diagnosticado com adenocarcinoma de próstata resistente à castração metastático. Prescrição médica positiva a realização de tratamento com medicamento Lutécio 177 PSMA. Recusa de cobertura da operadora de saúde. Descabimento. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não constar do rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Lesão à dignidade humana. Sentença mantida. Recurso desprovido.
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Se você tem indicação de uso do Lutécio-177 para o câncer de próstata e o plano de saúde negou a cobertura, não se preocupe.
É perfeitamente possível conseguir acesso ao tratamento com esse radioisótopo através da Justiça, como já demonstramos.
Desse modo, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, recomenda que você não perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, tampouco que recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pague por esse medicamento de alto custo.
“Portanto, não se preocupe com a negativa do plano de saúde. Pegue a prescrição médica e o relatório do profissional explicando as razões pelas quais a realização do procedimento com o Lutécio 177 é essencial ao seu caso”, orienta.
Peça, também, que seu plano de saúde forneça a negativa por escrito.
É seu direito exigir e dever do convênio fornecer. Depois, com estes dois documentos em mãos, contrate um advogado especialista em ações contra planos de saúde que possa orientá-lo e representá-lo perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, sugere Elton Fernandes.
Não. Isto porque as ações que pleiteiam esse tipo de medicamento, geralmente, são feitas com pedido de liminar. Essa ferramenta jurídica, se deferida, pode antecipar o seu direito antes mesmo do trâmite do processo.
De acordo com Elton Fernandes, apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, relata Elton Fernandes.
Segundo Elton Fernandes, “não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”.
O advogado também reforça que, atualmente, você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial contra o plano de saúde, já que todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Lutécio-177 para câncer de próstata pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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