O plano de saúde Amil deve cobrir o medicamento Lonsurf a todo segurado que apresenta indicação médica para uso em seu tratamento. Isso ocorre de forma bastante comum na Justiça, quando o paciente entra com a ação após ter recebido uma negativa de custeio.
Apesar de o Lonsurf estar fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a Justiça pode determinar que o plano de saúde Amil deve custeá-lo porque apresenta registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Não é relevante se seu medicamento não está listado no Rol de Procedimentos da ANS, o que é importante é que este remédio tenha registro sanitário no Brasil”, confirma o especialista em planos de saúde, Elton Fernandes.
Se você precisa de mais detalhes sobre esse processo, neste artigo você entenderá:
Prossiga com a leitura e saiba mais sobre a liberação de medicamentos fora do rol da ANS como é o caso do Lonsurf 15 mg / 6,14 mg e 20 mg / 8,19 mg, indicado em bula para o tratamento do câncer no cólon ou retal e câncer gástrico.
Considera-se que o médico que acompanha o paciente é o único profissional capaz de estabelecer qual é o tratamento adequado. Isso porque ele, além de ter todo o conhecimento técnico e científico sobre o assunto, conhece o histórico de saúde do paciente.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, confirma Elton Fernandes.
Dessa forma, quando o paciente tem em mãos a prescrição do tratamento, é absolutamente viável obter o acesso ao Lonsurf pelo plano de saúde Amil, ou qualquer outro convênio – basta que tenha em mãos um relatório elaborado pelo seu médico de forma detalhada.
Para que a Justiça possa confirmar que a Amil deve cobrir Lonsurf é de extrema importância que o médico descreva todo o quadro clínico em um relatório completo sobre seu caso: um relatório aprofundado sobre as razões do tratamento e os riscos da falta da medicação.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta Elton Fernandes.
Com esse relatório em mãos, solicite o remédio junto ao plano. Caso o plano negue sua solicitação, a melhor saída é consultar um advogado especialista em plano de saúde e ingressar com a ação judicial.
Como o medicamento não está previsto no Rol da ANS, é bastante provável que o plano não mude sua resposta negativa. Por outro lado, a ação pode ser bastante rápida, já que é possível obter uma liminar em até 48 horas, como ocorreu na sentença transcrita a seguir:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Medicamento quimioterápico – Tutela de urgência – Recusa de cobertura fundada na ausência de previsão no rol da ANS – Aparente abusividade – Súmula 102, TJSP – Medicamento importado – Ainda que não aplicável o CDC às entidades de autogestão, a exclusão do tratamento ofende a função social do contrato, ferindo o próprio objeto do pacto – Paciente portador de metástase pulmonar, refratário a outros medicamentos, que foram incapazes de coibir a progressão da doença – In casu, o medicamento lonsurf foi prescrito como única opção viável de tratamento – Excluir-lhe a cobertura equivaleria a esvair o tratamento de que necessita o paciente – Reversibilidade da medida – Prazo para cumprimento da medida reconsiderado pelo magistrado de Primeiro Grau – Agravo conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido.
Veja que, independentemente do fato de o medicamento não estar presente no Rol da ANS, a Justiça determina a abusividade da recusa e defere a tutela de urgência – liminar – para que o paciente receba o fornecimento rápido do Lonsurf pelo plano de saúde (como a Amil).
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A legislação está ao lado do segurado em situações como essa. Isso significa que, ao entrar na Justiça, há plenas possibilidades de se obter uma decisão favorável, que conceda a você o acesso ao Lonsurf pela Amil, visto que o medicamento tem registro sanitário.
“A Lei determina que todo medicamento registrado no Brasil pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes”, informa o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Dessa forma, há casos em que o paciente pôde começar seu tratamento em até 15 dias, após a concessão da liminar. Por esse motivo, a ação é segura e rápida. Mesmo que o medicamento seja indicado para um tratamento off label (fora da bula) a cobertura deve ser ofertada.
Se você ainda não se sente seguro sobre esse processo, entre em contato. Poderemos tirar suas dúvidas e direcionar sua ação judicial com o objetivo de obter a cobertura do tratamento com Lonsurf pelo plano de saúde Amil.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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