Aplicação de imunoglobulina humana pelo plano de saúde

Diversas decisões judiciais têm determinado o custeio da aplicação de imunoglobulina humana pelos planos de saúde, desde que haja expressa prescrição médica indicando a necessidade do tratamento

O grande critério, nesses casos, é o registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

“Este medicamento é de uso ambulatorial e todo plano de saúde, por lei, está obrigado a pagar esse tipo de tratamento. Mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber esse tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, esclarece o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

Você pode, inclusive, obter o custeio da imunoglobulina para tratamentos que não constam na bula do medicamento, quando houver evidências científicas para a recomendação médica.

Quer saber mais sobre a cobertura de imunoglobulina humana pelo plano de saúde e o que pode ser feito caso o custeio seja negado?

Então, clique no botão abaixo para acompanhar o que diz o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes!

Em quais casos a cobertura de imunoglobulina humana é obrigatória?

A cobertura de imunoglobulina humana pelos planos de saúde deve ser obrigatória sempre que o paciente apresentar prescrição médica.

Isto porque todos os medicamentos com registro na Anvisa possuem cobertura obrigatória segundo a Lei dos Planos de Saúde.

Confira três sentenças que confirmam esse entendimento:

Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Agravante sofre de Imunodeficiência Comum Variável com baixos níveis de IgG e IgM, conhecida como hipogamaglobulinemia. Recusa do plano de saúde para reposição de imunoglobulina, nos termos do relatório médico. O presente agravo se limita a decidir acerca da viabilidade de concessão ou não da tutela antecipada, sob pena de supressão de um órgão jurisdicional. Relatório médico indica o procedimento relatado na inicial, devido ao alto risco de infecção. Súmula 102 deste E. Tribunal. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Agravo provido

Ação cumulada com indenização por danos morais - Pleito decorrente de cobrança de despesas de internação e utilização de medicamentos – Improcedência decretada – Descabimento – Paciente acometido de polineoropatia, necessitando de infusão de imunoglobulina em regime de internação – Alegação das rés de que não houve apresentação de justificativa para realização do procedimento em regime de internação – Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico – Tratamento que visa tão somente à melhora na saúde do autor – Dever da operadora de plano de saúde de cobrir as despesas decorrentes do tratamento indicado, bem como excluir o nome do autor do rol de maus pagadores - Inserção indevida do nome do autor em órgão de restrição ao crédito – Dever de indenizar reconhecido - Fixação em R$ 15.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral suportado pelo requerente – Recurso provido.

Plano de saúde – Redistribuição em atenção à Resolução nº 737/2016 – O autor sofre de Polineuropatia Demielinizante Adquirida (DAD´s), recomendada a internação para a aplicação do medicamento denominado imunoglobulina humana – Obrigação contratual – Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça – Danos morais configurados – Valor fixado em R$ 10.000,00 – Recurso do autor provido em parte, improvido o da ré.

Nos casos acima, os magistrados reconhecem a abusividade da negativa dos planos de saúde, ainda que o medicamento não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que seja de uso off label.

Imagem de Freepik

O plano alega que o uso da imunoglobulina é off label e não possui cobertura. Esse tipo de alegação é legal?

A imunoglobulina humana (100 mg/ml) é utilizada no tratamento de pacientes com agamaglobulinemia congênita, hipogamaglobulinemia, imunodeficiência combinada, leucemia linfocítica crônica, transplantados de medula óssea, sintomáticos ou assintomáticos com HIV, púrpura trombocitopênica idiopática, Síndrome de Kawasaki, Síndrome de Guillain-Barré, entre outras doenças listadas ou não na bula.

E as operadoras de planos de saúde não devem interferir na prescrição médica. Cabe somente ao médico a decisão de prescrever aquilo que entende ser eficaz para tratar o paciente, mesmo que indicado para um tratamento off label (sem previsão na bula).

“O primeiro grande critério para separar o joio do trigo é saber se este remédio indicado pelo seu médico tem registro sanitário na Anvisa, pois se ele tiver registro na Anvisa nenhum plano de saúde pode recusar o custeio, ainda que o remédio não faça parte do rol da ANS ou ainda que não conste na bula do medicamento a possibilidade de tratar sua doença”, sentencia o especialista.

A prescrição médica cabe ao médico de confiança do paciente, ainda que seja um tratamento off label ou um medicamento fora do rol da ANS, que representa o mínimo que os planos de saúde devem custear.  

Em quanto tempo a Justiça pode determinar a cobertura do medicamento?

Esse tipo de ação, feita com um pedido de liminar, leva em consideração a urgência do caso.

Por esse motivo, pode determinar ainda no início do processo que o paciente tenha acesso a imunoglobulina humana pelo plano de saúde: 

“Uma liminar, geralmente, é apreciada pelo poder judiciário em 48 horas. [...] O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial. E o réu terá que cumprir a ordem num prazo fixado e pelo juiz”, explica o advogado Elton Fernandes.

Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Solicite que o seu médico de confiança redija um relatório clínico bastante detalhado sobre o seu quadro de saúde, os tratamentos já realizados e a sua urgência.

Caso esteja em busca de acesso a imunoglobulina humana pelo SUS, peça que o profissional justifique a escolha do medicamento.

Você também deve exigir um documento que comprove e justifique a negativa de cobertura.

Para ter acesso ao medicamento pelo SUS (Sistema Único de Saúde), você deve demonstrar que não possui condições financeiras de custear o tratamento. Fale com um especialista e lute pelo seu direito!

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.

Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Como contratar um advogado especializado em Saúde?

Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.

Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.

Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.

Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do imunoglobulina humana pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.