A cobertura dos medicamentos para o câncer pode ser conseguida judicialmente, de modo que a Justiça frequentemente decide que a Unimed deve custear Herceptin e Perjeta para o tratamento de seus beneficiários que apresentem prescrição médica.
Segundo a bula, os medicamentos Herceptin (600 mg/5 ml) e Perjeta (420 mg/14 ml), utilizados conjuntamente, fazem com que a célula cancerosa não se multiplique e, também, se autodestrua.
Os princípios ativos desses medicamentos são, respectivamente, o trastuzumabe e o pertuzumabe, e estão indicados em bula para o tratamento do câncer de mama.
Continue a leitura deste artigo para saber mais informações sobre como o Herceptin e o Perjeta devem ser cobertos pela operadora de saúde Unimed.
A Justiça entende que a Unimed deve custear Herceptin e Perjeta, pois considera a aprovação da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para obrigar os planos de saúde a custear os medicamentos aos segurados. Acompanhe a decisão a seguir:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Neoplasia maligna. Recomendação de tratamento com Herceptin SC (Trastuzumab) e Perjeta (Pertuzumab). Recusa de cobertura sob o argumento de que os medicamentos são de uso off label e não constam do rol da ANS. Descabimento. Aprovação dos fármacos pela ANVISA. Existência de expressa indicação médica. Inteligência da Súmula 95 do E. TJSP. Abusividade caracterizada. DANO MORAL. Ocorrência. A grave doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor com a angústia da negativa dos medicamentos adequados ao tratamento, colocando em risco o beneficiário, é negar o objeto social da empresa criada com o escopo de dar atendimento à saúde dos contratados. Quantum indenizatório fixado na origem de acordo com os parâmetros adotados por esta C. Câmara. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
Observando a decisão acima, percebemos que não importa a alegação do plano de saúde de uso off label ou que os medicamentos estão fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). Os medicamentos têm a aprovação da Anvisa, o que garante a segurança e a eficácia dos medicamentos para sua utilização no Brasil.
Sim. Não importa a doença para a qual os medicamentos foram indicados. Ainda que as bulas descrevam o uso desses fármacos para o tratamento do câncer de mama, seu médico de confiança pode prescrevê-los do modo como considerar melhor para o seu quadro clínico (uso off label).
Veja a explicação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares:
“Chama-se de tratamento off label aquele tratamento que não consta na bula do remédio. Por exemplo, ao olhar a bula do remédio, ela está indicada para alguns tipos de doenças, e pode ser que seu médico, por um conhecimento técnico dele, [...] recomende este medicamento ao seu caso [...] mesmo que na bula não esteja listado para o tratamento da sua doença” – detalha.
Então, veja o que a Justiça decide:
PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE DESERÇÃO AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PELO ESQUEMA FOLFIRI COMBINADO COM TRASTUZUMABE (HERCEPTIN). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura do tratamento quimioterápico pelo esquema FOLFIRI combinado com Trastuzumabe (Herceptin), relacionado ao adenocarcinoma de estômago localmente avançado, enfrentado pelo autor. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização inalterada. Litigância de má-fé afastada. Sentença mantida. Recurso não provido
Nesse caso, o paciente, portador de câncer no estômago também consegue o direito na Justiça de receber o custeio do Herceptin pelo plano de saúde (como a Unimed, por exemplo).
Muitas vezes, a Justiça pode fixar multas para que o plano de saúde se sinta obrigado a custear os medicamentos rapidamente, como na decisão a seguir:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a fornecer os medicamentos Pertuzumabe (Perjeta) e Trastuzumabe (Herceptin), prescritos no contexto de tratamento quimioterápico. Alegação de utilização off- label que não prospera no caso concreto. Medicamento regularmente empregado como terapêutica para combater neoplasias malignas. Incumbe tão somente ao médico e à paciente estabelecerem o tratamento mais apropriado à enfermidade. Inteligência das Súmulas n.º 95 e n.º 102 deste Egrégio Tribunal. Inviabilidade de estabelecimento diretamente em segunda instância de multa diária para caso de descumprimento da obrigação. Decisão mantida. Recurso não provido.
Perceba que os medicamentos Herceptin e Perjeta devem ser custeados pela Unimed (assim como qualquer outro plano de saúde), inclusive por meio de uma tutela provisória (liminar), de acordo com o entendimento da Justiça, pois a decisão sobre o melhor tratamento ao paciente cabe ao médico.
“Havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, você pode conseguir logo, desde a propositura da ação judicial, garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde” – garante Elton Fernandes.
Para isso, basta que você peça a seu médico um bom relatório clínico, descrevendo detalhadamente seu histórico de saúde e as razões do tratamento. Além disso, solicite ao plano de saúde a negativa por escrito, que é um direito seu, e ingresse na Justiça, com o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Quer saber sobre os prazos da liminar? Assista à explicação do advogado Elton Fernandes:
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