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O Oncotype DX é um exame indicado para mulheres com câncer de mama - especialmente mulheres na pré-monopausa ou pós-menopausa - a fim de planejar o tratamento, avaliar a chance de recidiva do tumor e a necessidade de realização de tratamento com quimioterapia, por exemplo.
Tecnicamente, o Oncotype DX® é um teste que avalia o perfil molecular de um tumor de mama individual, estimando o risco de recorrência em 10 anos.
O teste consiste na análise de 21 genes por RT-PCR, 16 dos quais relacionados ao tumor acrescidos de cinco genes de referência.
Estudos mostram que o exame é eficaz, principalmente, em pacientes com câncer de mama em estágio inicial, como o câncer de mama em estágio I ou II, com receptor de hormônio positivo, HER2-negativo, sem acometimento dos linfonodos.
Existem também versões do teste Oncotype para câncer de próstata e câncer de cólon, que ajudam a prever o prognóstico e guiar as decisões de tratamento.
E a Justiça tem determinado que as operadoras custeiem o exame em processos de todo o país.
Estudos indicam que a cobertura do exame também traz economia aos planos de saúde, já que estimativas apontam que cerca de 25% das mulheres submetidas ao exame não precisaram de quimioterapia.
Apesar disso, é comum as operadoras se recusarem a custear o exame. A principal alegação é a falta de previsão de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, essa conduta pode ser considerada abusiva e passível de revisão judicial.
O Oncotype DX é um tipo de exame genético que ajuda a prever a probabilidade de recorrência do câncer de mama em estágio inicial em mulheres após o tratamento.
Ele permite identificar, por exemplo, se a paciente pode se beneficiar da quimioterapia após a cirurgia ou se não necessitará de tratamento adicional.
Através do exame, são analisados 21 genes dentro das células cancerosas para prever o comportamento do câncer.
Com a informação obtida, através de uma classificação conhecida como Recurrence Score, o médico consegue prever a possibilidade de recorrência do câncer nos próximos 10 anos.
Escores mais baixos indicam uma probabilidade menor de recorrência do câncer e a possibilidade de que uma mulher não se beneficiaria de quimioterapia adicional.
Já os escores mais altos indicam uma probabilidade maior de recorrência e uma maior chance de benefício da quimioterapia.
Ou seja, o exame de perfil molecular fornece informações de extrema importância para que o médico possa decidir a forma de realizar o tratamento.
Médicos têm indicado o exame Oncotype DX para mulheres com câncer de mama invasivo no estágio I, estágio II e estágio III. O teste é prescrito quando o câncer é positivo para receptor de estrogênio e HER 2-negativo.
Há casos, por exemplo, em que a paciente foi diagnosticada com um câncer de mama não invasivo ou com o carcinoma ductal in situ - também conhecido como carcinoma intraductal (DCIS) -, e também houve elegibilidade ao exame Oncotype.
Assim como há casos onde as especificidades técnicas do caso levam o profissional a recomendar o exame (por exemplo, pacientes com linfonodo negativo, pacientes na pós-menopausa ou com idade superior a 50 anos com até dois linfonodos positivos).
Recentemente, uma revisão sistemática da literatura demonstrou que os resultados do Oncotype DX tendem a ser muito mais elevados em pacientes com mutação de BRCA, sobretudo nos casos de mutação do BRCA1.
Lembrando que é o médico quem pode avaliar a indicação e decidir se a paciente está ou não recomendada para o exame genético de câncer de mama.
E a chance de obter o custeio do teste ou reembolso pelo plano de saúde é a mesma em todos esses casos.
O Oncotype DX pode custar de R$ 13 mil a R$ 18,5 mil.
Ou seja, estamos falando de um exame de alto custo, cujo preço está fora do alcance financeiro da maior parte da população.
Por isso, sua cobertura pelo plano de saúde pode ser a única alternativa para pacientes com câncer de mama, de próstata e cólon.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique a necessidade do exame, é dever do plano de saúde custear a realização do Oncotype DX.
Esse dever decorre da lei e, desse modo, mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é possível buscar a cobertura do exame.
Inclusive, há centenas de casos onde este dever foi confirmado pela Justiça.
O Oncotype DX é realizado em alguns laboratórios no Brasil, tal como o Laboratório Fleury, onde o preço do exame chega a R$18.500,00.
O Fleury, por exemplo, é credenciado a muitos planos de saúde. Mas, independentemente do credenciamento, há precedentes indicando a possibilidade de reembolso ou custeio quando comprovada a necessidade médica.
Sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência para a realização do exame, é possível buscar a cobertura do Oncotype DX pelo plano de saúde.
É cada vez mais comum que médicos, inclusive aqueles não vinculados a redes credenciadas, indiquem o exame para aprimorar o planejamento do tratamento.
O exame genético de câncer de mama realiza uma análise molecular que avalia a biologia individual do tumor, permitindo um direcionamento terapêutico mais preciso.
Diversos estudos indicam que esse tipo de exame pode contribuir para evitar tratamentos desnecessários, como a quimioterapia, em alguns casos.
No entanto, o resultado do exame não influencia o direito à cobertura, já que a prescrição médica é o fator determinante para o custeio do procedimento, e não o desfecho obtido após sua realização.
Planos de saúde que possuam cobertura na segmentação ambulatorial podem ser acionados para custear exames considerados imprescindíveis ao diagnóstico clínico e ao planejamento do tratamento adequado.
A legislação brasileira estabelece que, quando indicado por recomendação médica fundamentada, o exame pode ser incluído na cobertura, independentemente do tipo de contrato - seja individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão.
O critério central é a prescrição médica, que deve justificar a necessidade do exame com base em evidências científicas.
Pacientes com planos de saúde básicos também podem solicitar a cobertura do exame, desde que haja recomendação médica fundamentada.
A categoria do plano de saúde não interfere no direito ao exame de Oncotype.
O que muda de um plano para o outro é a rede credenciada, o eventual valor de reembolso, a solidez da empresa e o preço da mensalidade.
Mas a lei é igual para todos os planos de saúde em relação à cobertura de procedimentos e tratamentos.
Uma pessoa tem o plano de saúde X e irá realizar eventual tratamento no Hospital A, e a outra tem o plano de saúde Y e irá realizar tratamento no Hospital B, mas não pode existir diferença de tratamento entre pacientes.
Pacientes com planos de saúde empresariais podem pleitear a cobertura do exame, desde que haja recomendação médica.
Em geral, a ação é movida pelo titular ou dependente que fará o exame, e a participação da empresa no processo costuma ser limitada.
Cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando o contrato do plano e a prescrição médica.
Caso o plano de saúde se recuse a custear o exame Oncotype DX, existem possibilidades legais que podem ser avaliadas junto a um advogado especializado em Direito à Saúde.
Em geral, algumas ações envolvem solicitar a cobertura com prescrição médica e, se houver negativa, considerar medidas jurídicas adequadas, como análise de pedido liminar.
Porém, cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando o contrato do plano e a recomendação médica.
Vale lembrar que, mesmo não estando no rol da ANS, há decisões judiciais reconhecendo a possibilidade de cobertura do exame, sempre dependendo da análise concreta do caso.
Embora o exame Oncotype DX ainda não esteja incluído no rol de procedimentos da ANS, isso não impede, em tese, a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde.
O rol da ANS lista apenas parte dos exames e tratamentos obrigatórios, funcionando como uma referência mínima de cobertura.
A própria Lei dos Planos de Saúde permite que o rol seja superado sempre que houver recomendação médica com respaldo técnico e científico.
Assim, casos em que o exame é indicado de forma fundamentada podem ser analisados judicialmente, quando há negativa de custeio pela operadora.
Diversas decisões têm entendido que o rol da ANS não esgota os direitos dos pacientes, servindo apenas como parâmetro inicial.
Muitas operadoras ainda negam a cobertura do exame Oncotype DX, alegando ausência de previsão no rol da ANS ou outros critérios contratuais.
Na prática, essas negativas acabam ocorrendo porque nem todos os consumidores buscam revisar judicialmente a recusa, o que reduz o número de reembolsos e autorizações concedidas.
Ocorre que o Judiciário tem entendido de forma reiterada que a simples ausência do exame no rol da ANS não justifica a negativa, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.
Há ampla jurisprudência reconhecendo o direito dos pacientes à cobertura do exame Oncotype DX pelos planos de saúde, conforme decisões que destacam a relevância médica e o respaldo técnico-científico do procedimento.
Em uma das decisões, o Tribunal entendeu:
"(...) Com efeito, o exame Oncotype DX foi solicitado para identificar a necessidade, ou não, da realização de quimioterapia para evitar a recidiva da doença, descabendo a negativa de cobertura não só por não constar do rol da ANS como também diante da irrelevância de o procedimento ter sido realizado no exterior. Isso porque a recorrente não aponta a ineficácia do procedimento tampouco indica à segurada a possibilidade de realização do exame na rede credenciada, limitando-se a dizer que não está obrigada a custear a realização de exames fora do território nacional.
Ora, diante da finalidade do contrato, que é assegurar a vida e a saúde da segurada, impõe-se reconhecer que a paciente não pode ser privada da realização de exame para aferição da eficácia, ou não, do invasivo tratamento quimioterápico, apenas sob o argumento de ausência de cobertura contratual. Acertada, pois, a determinação de custeio, pela ré, do exame denominado Oncotype DX, sobretudo em razão da inquestionável sobreposição do direito a vida, direito fundamental consagrado na Constituição Federal, em relação ao interesse patrimonial. (...)"
Em outro caso, a Justiça confirmou a concessão de liminar:
"Obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Comprovação técnica da necessidade e utilidade do tratamento pretendido (Oncotype DX). Análise da cláusula contratual que exclui procedimentos e materiais que deve ser feita pelo juiz da causa. Presença dos requisitos para a concessão da tutela antecipada. Astreintes majoradas para R$80.000,00 ao dia ante a notícia de descumprimento. Multa diária que comporta redução para R$30.000,00, limitada até 15 dias. Recurso provido em parte."
Outras decisões também reconheceram que a ausência do exame no rol da ANS não impede sua cobertura, desde que haja prescrição médica fundamentada:
"Plano de saúde - Deferimento da tutela antecipada para obrigar a ré a custear a realização de exame prescrito pelo médico que assiste a autora - Inconformismo - Desacolhimento - Prescrição médica para realização do exame "Oncotype DX" - Alegação de inexistência de pedido administrativo - Irrelevância - Presença dos requisitos do art. 273 do Código de Processo Civil - Autora que foi diagnosticada com carcinoma invasivo de mama direita - Proteção do direito à saúde e à vida -Negativa que pode tornar irreversível o estado de saúde da agravada - Multa diária - Valor fixado que não se mostra exorbitante e atende aos princípios da razoabilidade/proporcionalidade -Decisão mantida - Recurso desprovido."
"PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA, PELA RÉ, DO EXAME ONCOTYPE DX E DO PROCEDIMENTO DE QUIMIOTERAPIA EM NOSOCÔMIO ESCOLHIDO PELA AUTORA, ABUSIVIDADE CONSTATADA APENAS EM RELAÇÃO AO CUSTEIO DO EXAME, POR FALTA DE ALTERNATIVAS PARA IDENTIFICAR O MELHOR TRATAMENTO PARA A APELANTE SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA O FIM DE DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL APENAS DO EXAME ONCOTYPE DX, DE ACORDO COM O VALOR APRESENTADO."
Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Negativa de reembolso de exames denominado Oncotype DX, realizado em caráter de urgência, a paciente portador de câncer de mama, sob a alegação de exclusão contratual expressa para procedimento que não conste no rol da ANS – Abusividade reconhecida – Sentença condenatória mantida – Recurso desprovido.
Essas decisões reforçam o entendimento predominante dos tribunais sobre a possibilidade de cobertura do exame Oncotype DX, mesmo quando o procedimento ainda não consta do rol da ANS.
Nem sempre. Esse tipo de ação pode ser proposta com pedido de liminar, também chamada de tutela de urgência, que permite ao juiz analisar antecipadamente a necessidade de cobertura do exame.
Em regra, o direito é reconhecido ao final do processo. No entanto, em situações que envolvem doenças graves, como o câncer de mama, é comum que o pedido liminar seja utilizado para que o exame possa ser realizado com maior brevidade, caso o juiz entenda que há urgência comprovada.
A liminar é, portanto, uma ferramenta jurídica que pode antecipar os efeitos da decisão final, desde que estejam presentes os requisitos legais, como a urgência e a relevância médica do exame.
O prazo para análise de um pedido de liminar pode variar conforme a região e a demanda do Judiciário.
Em alguns casos, especialmente em grandes centros como o Estado de São Paulo, as decisões costumam ocorrer de forma relativamente rápida. Contudo, esse prazo depende do volume de processos e da urgência comprovada em cada caso.
A liminar é analisada individualmente, e o tempo de resposta pode mudar conforme a complexidade e as circunstâncias do processo.
Confira, no vídeo abaixo, como funciona a liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Isto porque há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Sim, é possível solicitar o reembolso do exame na Justiça, desde que haja prescrição médica, negativa formal do plano de saúde e nota fiscal de pagamento.
No entanto, o ideal é buscar orientação jurídica antes de pagar pelo exame, já que também é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar).
Nesses casos, o juiz pode avaliar se o plano de saúde deve custear o exame de forma antecipada, evitando que o paciente arque com o valor de imediato.
De modo geral, o prazo para ingressar com a ação judicial é de até 10 anos, conforme entendimento mais prevalente.
Ainda assim, não é recomendável esperar tanto tempo. O ideal é que a ação seja proposta em até 3 anos, o que costuma aumentar as chances de obter o reembolso integral do exame.
Mesmo pacientes que não solicitaram previamente a autorização ao plano de saúde podem conseguir o reembolso, mas é sempre melhor fazer o pedido antes e guardar a negativa - isso fortalece a ação judicial.
Os tribunais têm reconhecido, de forma consistente, o direito das pacientes ao reembolso do exame Oncotype, mesmo quando o plano de saúde alega que o procedimento não está previsto no rol da ANS.
Veja, abaixo, algumas decisões judiciais que reforçam esse entendimento:
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE EXAME PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ONCOTYPE. NEGATIVA INDEVIDA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Expressa recomendação de realização do exame Oncotype DX para tratamento de câncer de mama. Exame que foi primordial para prevenir a realização de quimioterapia. Negativa em decorrência de não constar o procedimento no rol da ANS. Conduta abusiva diante da expressa recomendação médica. Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Em outra jurisprudência sobre o teste genético para câncer de mama, a Justiça assim decidiu:
"O laudo médico apresentado pela autora corrobora sua versão na medida em que demonstra a necessidade da realização do exame ONCOTYPE DX (ID 8518878). Assim é o caso de fazer incidir a Súmula 211-TJRJ, in verbis: "havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização".
Quanto ao pedido de restituição dos valores despendidos, entendo que assiste razão à parte autora, eis que não há nos autos qualquer documento capaz de elidir a obrigação da ré em efetuar o reembolso, sendo certo que a autora apresentou todos os documentos a que teve acesso. Assim, caberá à ré restituir à autora o valor de R$ 15.000,00. Pelo exposto, JULGO EXTINTO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO E PROCEDENTE O PEDIDO, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil, para condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) pelos danos materiais causados a ser corrigido monetariamente a contar do desembolso e acrescido de juros legais a contar da data da citação."
Confira mais um exemplo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de obrigação de fazer c.c. obrigação de pagar – Plano de saúde - Indeferimento da tutela de urgência para obrigar a ré ao custeio integral de todos os recursos humanos e materiais necessários ao pagamento das despesas com procedimento ao autor – Decisão acertada – Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC – Procedimento já realizado – Falta de prova de inviabilidade financeira da ré – Recurso não provido.
OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME ONCOTYPE DX POR NÃO FAZER PARTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INADMISSIBILIDADE - ROL DOS EXAMES COBERTOS QUE NÃO É TAXATIVO, POSTO QUE O CONSUMIDOR NÃO PODE SER PRIVADO DOS AVANÇOS DA MEDICINA, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DA FINALIDADE DO CONTRATO – SÚMULA 96 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO;
Não. Os planos de saúde não podem retaliar o paciente por ter ingressado com uma ação judicial. Caso isso acontecesse, a operadora poderia, inclusive, ser processada novamente - desta vez, por danos morais.
A legislação é clara: o plano só pode rescindir o contrato em duas situações - fraude comprovada ou inadimplência superior a 60 dias, e ainda assim com aviso prévio ao consumidor.
Portanto, não tenha medo de exercer o seu direito. Se o exame Oncotype DX foi prescrito pelo médico e o plano negou a cobertura, buscar a Justiça é um caminho legítimo e protegido por lei.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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