Saiba qual exame genético o plano de saúde deve custear

Saiba qual exame genético o plano de saúde deve custear

Você sabe quais são os exames genéticos que o seu plano de saúde cobre?

 

Exames genéticos pelo plano de saúde - saiba como conseguir acesso a estes exames

Acompanhe as explicações no vídeo e confira o texto abaixo:

 

Os exames genéticos podem ajudar bastante a avaliar o risco de desenvolvimento de diversas doenças hereditárias, bem como auxiliar no tratamento de patologias já identificadas ou que podem ser identificadas através deles.

 

O que muitos não sabem é que os planos de saúde devem cobrir exames genéticos, mesmo que estes exames genéticos não estejam listados no rol de procedimentos da ANS. Há centenas de casos na Justiça onde pacientes conseguiram exames como:

 

- Exame genético de exoma

- Exame farmacogenético

- Exame Foundation One

- Exame genético Symphony

- Exame genético Oncotype

- Exame genético Mamaprint

- Centenas de outros exames genéticos

 

O advogado especialista em plano de saúde Dr. Elton Fernandes explica que os planos de saúde se recusam cobrir testes genéticos aos pacientes, alegando por exemplo que aquele o exame só pode ser prescrito por um geneticista, ou que o exame não está no rol da ANS, ou então que não há "cobertura contratual", mas tais negativas são ilegais e abusivas.

 

Segundo o advogado Elton Fernandes a lista que está no rol da ANS é considerada apenas exemplificativa pela Justiça de forma que o rol da ANS contém o mínimo obrigatório que os planos de saúde devem custear aos pacientes, mas não "tudo o que deve ser custeado".

 

Isto significa que mesmo que o exame genético não esteja no rol da ANS, havendo prescrição médica que justifique a indicação, é possível exigir o fornecimento do exame genético pelo plano de saúde sem que o paciente tenha que gastar os altos valores de um exame genético particular.

 

Inúmeros pacientes procuram este escritório de advocacia com o intuito de conseguir, por meio da Justiça, uma decisão que permita esse teste genético e, grande parte dos consumidores aponstam inúmeras questões. Deste modo, o advogado especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes separou algumas questões mais comuns para respondê-las aos que desejam saber mais sobre como fazer o plano de saúde pagar exames genéticos. Confira abaixo! 

 

1. Quais são os exames genéticos que os planos de saúde devem fornecer?

Os planos de saúde devem fornecer todo e qualquer exame genético que for prescrito pelo médico e que tenha justificativa técnica para sua solicitação. Embora o rol da ANS só contemple alguns exames e para alguns casos, a lei é maior que o rol da ANS e há direito de cobertura pela lei.

Todo exame genético que for bem indicado pelo médico, onde o profissional explique as razões pela qual recomenda o exame e deixe claro a necessidade urgente de realizá-lo, deve ser custeado pelo plano de saúde e, se o plano de saúde recusar a custear o exame, você poderá ingressar com açã na Justiça via um advogado especialista em plano de saúde.

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde apenas aqueles exames genéticos sem nenhuma finalidade terapêutica como, por exemplo, o exame genético de ancestralidade que permite ao paciente descobrir de qual parte do mundo seus ancestrais vieram.

 

2. Qual médico pode indicar determinado exame genético? Como dever ser essa prescrição médica?

Qualquer médico poderá indicar o exame genético ao paciente e não precisa ser apenas um médico geneticista. Isto está pacificado pelo Conselho Federal de Medicina e não pode ser descumprido pelo plano de saúde.

Vale dizer que a prescrição médica é muito importante, pois neste prescrição deve constar os motivos pelo qual o profissional de saúde prescreveu esse exame e, se possível, que o médico deixe claro a urgência em realizar o exame genético.

 

3. Quais os planos de saúde cobrem exames genéticos?

Todo e qualquer plano de saúde deverá custear exames genéticos (ainda que não conste em sua rede de hospitais, por exemplo). Se o seu plano for individual, familiar, empresarial, coletivo por adesão ou ainda, se o tipo do seu contrato for básico, executivo e especial, a obrigação permanece a mesma, pois a lei é igual pra todos os planos de saúde.

Portanto, mesmo que você tenha um plano de saúde simples e mesmo que não haja em sua rede credenciada um laboratório que faça tal exame genético, o plano de saúde pode ser condenado a custear o exame genético fora da rede credenciada.

 

4. O que a Justiça entende sobre a negativa de exame genético pelos planos de saúde?

A Justiça tem entendido com certa frequência a abusividade dos planos de saúde em recusar a cobertura dos exames genéticos. Posto isso, o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes separou algumas decisões judiciais que comprovam esse entendimento.

 

Quer ler algumas decisões? O advogado especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes separou algumas decisões em que a Justiça entende a abusividade dos planos de saúde e consequentemente condena esses convênios médicos a custear exames genéticos.

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Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Necessidade realização de exame de SEQUENCIAMENTO DO EXOMA. Sentença de parcial procedência. Negativa da ré sob alegação de falta de cobertura contratual e exclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Incidência da Súmula 102, desta Corte. Cobertura devida. Sentença mantida. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

 

Ementa: Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão agravada que não concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar a realização de exames, nos termos recomendados pelo profissional médico. Inconformismo. Acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Irrelevância da previsão de cobertura no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência da Súmula 102 e 96 deste E. Tribunal. Relevância no fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final. Astreintes fixada. Recurso provido.

 

Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE EXAME - Ação de obrigação de fazer – Recusa de cobertura de exame de análise molecular de DNA porque técnica não estaria prevista no Rol da ANS – Sentença de procedência, em parte, afastando apenas indenização por dano moral, determinou o reembolso à autora do valor dispendido – Insurgência da operadora ré – NÃO CABIMENTO – Incidência das Súmulas 96,100 e 102 deste E. Tribunal de Justiça e Súmula 608 do C.STJ – Indicação do exame/tratamento para doença coberta encerra aferição que ao médico do paciente incumbe fazer – A negativa, além de abusiva, também viola o art. 12, I, b, e II, d, da Lei n. 9.656/98. Precedentes - Sentença mantida – Recurso não provido.

 

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Necessidade de realização de exame de assinatura genética (Symphony), em virtude do diagnóstico de câncer de mama. Não autorização pela operadora de saúde, sob o argumento de que o procedimento se encontra excluído da cobertura contratual, por não se enquadrar no rol e diretrizes estabelecidas pela ANS. Abusividade caracterizada. Existência de indicação médica expressa e fundamentada do especialista. Procedimento que visa identificar o tratamento mais adequado e eficaz para a cura da moléstia, minimizando os efeitos colaterais do combate contra o câncer. A ausência de laboratório apto no território nacional não tem o condão de afastar a obrigação imposta. Existência de empresa que realiza a logística do material biológico coletado para o exterior. Ademais, o rol de procedimentos obrigatórios da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura sob esse fundamento.

 

5. Estas decisões podem me ajudar a conseguir o exame genético pelo plano de saúde?

Até podem ser citadas na sua ação por seu advogado especialista em plano de saúde, mas estas, as decisões servem somente para aqueles consumidores que entraram com ação no Poder Judiciário para solicitar a condenação do plano de saúde em custear o exame genético. Ou seja, elas são úteis, mas você ainda assim precisará ingressar com ação judicial para determinar que a Justiça libere o exame que você precisa.

 

6. Como funciona a ação judicial para pedir exame genético pelo plano de saúde?

A ação judicial é redigida por um advogado, melhor quando este é especialista em ação contra planos de saúde. Essa ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência que é popularmente ainda conhecida coom LIMINAR.

A liminar tem por objetivo solicitar ao Poder Judiciário que plano de saúde custeie o exame genético imediatamente, sem a necessidade de se aguardar até o final do processo.

Normalmente o Poder Judiciário analisa o pedido de liminar em até 48 horas pois esta é uma decisão caracterizada pela urgência (de modo que o Juiz analisará esse pedido antes de dar prosseguimento a outros processos).

Se concedida a ordem judicial o plano de saúde deverá cumprir a decisão e autorizar exame genético para o paciente. Para saber mais sobre a liminar clique aqui.

 

8. Quais são os documentos necessários para ingressar com ação judicial a fim de pedir a cobertura de exame genético pelo plano de saúde?

Você deverá ter em mãos o RG e o CPF, a carteira do plano de saúde e a prescrição médica sobre o exame genético.

Também é importante ter a negativa do plano de saúde sobre o custeio de tal exame genético e é seu direito exigir isto por escrito.

Peça que seu médico faça um bom relatório médico explicando as razões pela qual ele está indicando a realização do exame genético e, se possível, a urgência em realizar o exame genético.

Também traga as ultimas três mensalidades do plano de saúde e, se possível, o contrato de adesão do plano.

 

9. O plano de saúde poderá me prejudicar futuramente se eu processar pedindo exame genético?

Não. Como explica o advogado especialista nenhum paciente é perseguido por entrar com ação judicial e nem ter o plano de saúde cancelado ou qualquer coisa neste sentido.

A maioria dos pacientes que processaram as operadoras de saúde foram depois mais respeitados pelo plano de saúde, pois as empresas sabem que se agirem de forma errada serão novamente processadas.

Além disso, lembre-se que o contrato com o plano de saúde só pode ser cancelado por fraude ou inadimplência e, portanto, ninguém precisa termer alguma punição dos planos de saúde.

 

10. Quero processar meu plano de saúde para pedir a cobertura de um exame genético, mas não sou de São Paulo. O escritório atende casos em outras regiões?

Sim, nosso escritório atende casos em todo o país, pois a ação judicial para pedir a cobertura de exame genético pelo plano de saúde geralmente não tem a necessidade de audiência e, além do mais, os processos atualmente tramitam de forma eletrônica em todo país e, portanto, o advogado não precisa estar no local para entrar com ação.

No mais, nosso escritório conta com uma vasta rede de advogados em todo país. Fale conosco em caso de dúvidas.

 

11. Como entro em contato com o escritório de advocacia?

Você poderá entrar em contato com o nosso escritório através do telefone 11. 3251-4099 ou pelo aplicativo Whatsapp 11. 97751-4087. Se preferir, agende uma reunião conosco e venha conhecer os nossos especialistas da área da saúde.

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