Plano de saúde deve custear exame Oncotype DX, diz advogado especialista em plano de saúde

Plano de saúde deve custear exame Oncotype DX, diz advogado especialista em plano de saúde

Saiba como conseguir o exame Oncotype pelo seu plano de saúde

Dr. Elton Fernandes, especialista em plano de saúde explica no vídeo e no artigo abaixo como conseguir o o exame Oncotype pelo plano de saúde

 

O exame ONCOTYPE DX é um exame indicado para mulheres com câncer de mama, a fim de avaliar a necessidade de realização de quimioterapia e em inúmeros casos deste escritório a Justiça temc condenado planos de saúde a custear o exame, até mesmo porque o exame se mostra vantajoso não apenas à paciente, mas também ao plano de saúde que, eventualmente, não terá que custear quimioterapia, por exemplo, se o exame mostrar a desnecessidade de realizar este tipo de tratamento, como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.

 

O profissional também lembra que a realização do exame pode ser mais vantajosa ao próprio plano de saúde: "Para o paciente a realização pode tornar mais segura ou desnecessária a realização da quimioterapia e, tal quimioterapia é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde que poderá se ver livre de custear caso o resultado do exame Oncotype DX indique ao médico a desnecessidade de indicação do procedimento".

 

Mas qual plano de saúde deve custear o exame Oncotype?

Todos, sem exceção, como lembra o advogado Elton Fernandes. Todo plano de saúde que possui cobertura "ambulatorial", ou seja, que dá coberturas a exames, por exemplo, pra além de internação, deve custear o exame Oncotype DX. Os planos de saúde são vendidos por segmentação com cobertura "ambulatorial", "hospitalar", "obstétrica" e "odontológica", sendo que a lei obriga o plano de saúde com cobertura "ambulatorial" a custear exames imprescindíveis ao melhor diagnóstico clínico para estabelecer o tratamento adequado que cause o menor sofrimento e os melhores resultados.

Bem por isto, exame Oncotype deve ser custeado pelos planos de saúde, informa o advogado especialista em convênio médico, Elton Fernandes.

 

E seu tiver um plano de saúde básico? E se for empresarial? Mesmo assim será que posso ter este direito?

Sim, você pode este direito mesmo que seu plano de saúde seja básico. O que muda de um plano de saúde para o outro é a rede credenciada, o eventual valor de reembolso, a solidez da empresa, o preço da mensalidade, mas a lei é igual para todos os planos de saúde. Uma pessoa tem o plano de saúde X e irá realizar eventual tratamento Hospital A e a outra tem o plano de saúde Y e irá realizar tratamento no Hospital B, mas não pode existir diferença de tratamento entre pacientes.

 

Mas o exame Oncotype está no rol de procedimentos da ANS?

Não, não está e não precisa estar no rol para que na Justiça um plano de saúde seja obrigado a custear o exame. O rol de procedimentos da ANS contém apenas ALGUNS dos exames que o plano de saúde deve cobrir e não todos. 

O rol da ANS tem sido visto pela Justiça como um mero catálogo, uma referência mínima do que os planos de saúde devem custear e não pode ser confundido com "tudo o que os planos de saúde devem cobrir" e, desta forma, muito embora o exame Oncotype não esteja presente no rol da ANS, o paciente pode conseguir na Justiça o direito a tal exame.

 

Demora muito a ação judicial para buscar a cobertura do Oncotype pelo plano de saúde?

Não necessariamente, pois esta ação pode ser elaborada com pedido de liminar. Entenda que a regra geral de um processo é que você conquiste seu direito ao final da ação, mas, contudo, em casos como uma mulher com câncer de mama, por exemplo, não há condição de esperar longos meses até o final de um processo para que você possa conseguir um exame tão essencial ao seu tratamento.

A liminar é uma decisão que pode permitir a realização do exame de Ocotype enquanto tramita o processo judicial, de modo que você não tenha que esperar até o final da ação para conseguir o exame de Oncotype.

Aqui tem um texto e explicações mais detalhadas sobre o pedido de liminar. Depois que você ler este texto e mandar sua mensagem ao final da página, leia as explicações do pedido de liminar clicando aqui.

 

Se eu pagar o exame Oncotype, posso cobrar depois do plano de saúde?

Poder, pode. Talvez só não compense, mas é compreensível a angústia e a urgência. Lembre-se, contudo, que o ideal é que você tenha solicitado e que você tenha a negativa do plano de saúde, além da prescrição médica e da nota fiscal de pagamento.

Opreço do exame Oncotype DX ainda é proibitivo para boa parte dos pacientes e, como dissemos, lembre-se que é possível ao paciente ingressar com ação judicial com pedido de tutela antecipada de urgência (liminar) a fim de que haja cobertura imediata do exame, sem que o paciente precise pagar os custos para depois ser ressarcido, mesmo que este exame não conste no rol de procedimentos da ANS;

 

Há casos na Justiça em a Justiça determinou ao plano de saúde pagar o exame Oncotype?

Sim, segundo o advogado Elton Fernandes, há jurisprudência sobre o tema como mostram as quatro decisões abaixo sobre o exame Oncotype DX:

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"(...) Com efeito, o exame Oncotype DX foi solicitado para identificar a necessidade, ou não, da realização de quimioterapia para evitar a recidiva da doença, descabendo a negativa de cobertura não só por não constar do rol da ANS como também diante da irrelevância de o procedimento ter sido realizado no exterior. Isso porque a recorrente não aponta a ineficácia do procedimento tampouco indica à segurada a possibilidade de realização do exame na rede credenciada, limitando-se a dizer que não está obrigada a custear a realização de exames fora do território nacional.

Ora, diante da finalidade do contrato, que é assegurar a vida e a saúde da segurada, impõe-se reconhecer que a paciente não pode ser privada da realização de exame para aferição da eficácia, ou não, do invasivo tratamento quimioterápico, apenas sob o argumento de ausência de cobertura contratual. Acertada, pois, a determinação de custeio, pela ré, do exame denominado Oncotype DX, sobretudo em razão da inquestionável sobreposição do direito a vida, direito fundamental consagrado na Constituição Federal, em relação ao interesse patrimonial. (...)"

 

"Obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Comprovação técnica da necessidade e utilidade do tratamento pretendido (Oncotype DX). Análise da cláusula contratual que exclui procedimentos e materiais que deve ser feita pelo juiz da causa. Presença dos requisitos para a concessão da tutela antecipada. Astreintes majoradas para R$80.000,00 ao dia ante a notícia de descumprimento. Multa diária que comporta redução para R$30.000,00, limitada até 15 dias. Recurso provido em parte."

 

"Plano de saúde - Deferimento da tutela antecipada para obrigar a ré a custear a realização de exame prescrito pelo médico que assiste a autora - Inconformismo - Desacolhimento - Prescrição médica para realização do exame "Oncotype DX" - Alegação de inexistência de pedido administrativo - Irrelevância - Presença dos requisitos do art. 273 do Código de Processo Civil - Autora que foi diagnosticada com carcinoma invasivo de mama direita - Proteção do direito à saúde e à vida -Negativa que pode tornar irreversível o estado de saúde da agravada - Multa diária - Valor fixado que não se mostra exorbitante e atende aos princípios da razoabilidade/proporcionalidade -Decisão mantida - Recurso desprovido."

 

"PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA, PELA RÉ, DO EXAME ONCOTYPE DX E DO PROCEDIMENTO DE QUIMIOTERAPIA EM NOSOCÔMIO ESCOLHIDO PELA AUTORA, ABUSIVIDADE CONSTATADA APENAS EM RELAÇÃO AO CUSTEIO DO EXAME, POR FALTA DE ALTERNATIVAS PARA IDENTIFICAR O MELHOR TRATAMENTO PARA A APELANTE SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA O FIM DE DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL APENAS DO EXAME ONCOTYPE DX, DE ACORDO COM O VALOR APRESENTADO."

 

Se eu entrar com ação judicial para consegui o Oncotye, depois o plano de saúde pode me retaliar?

Não. Esqueça isto. Nenhum plano de saúde age desta forma e, se o fizessem caberia nova ação, agora também pode danos morais. O plano de saúde não pode cancelar seu contrato, salvo fraude ou inadimplência maior que 60 dias e até isto, em alguns casos, é possível rever. Portanto, não tenha receio e exerça seu direito.

 

O escriório trabalha elaborando ações em que lugares do Brasil?

Nós elaboramos ações em todo país. Os processos tramitam de forma eletrônica em todo país e não precisamos mais estar no local físico do fórum para elaborar uma ação judicial e, além disso, contamos com uma vasta rede de advogados que nos prestam serviços em todo país.

É importante lembrar também que este tipo de processo contra plano de saúde não costuma ter audiência e, portanto, a paciente não precisa se preocupar em ter que comparecer ao fórum, pois isto costuma ocorrer apenas quando há necessidade de ouvir testemunhas, o que em geral não é o caso neste tipo e processo.

 

Lembre-se, portanto que a paciente que necessita do exame e possui prescrição médica poderá solicitar isto junto ao plano de saúde e, em seguida, procurar advogado especialista em convênio médico a fim de promover sua ação judicial, uma vez que este exame não é coberto administrativamente pelos planos de saúde, muito embora os argumentos das empresas não se justifiquem.

 

Ficou com dúvidas? Consulte sempre um advogado especialista em plano de saúde. 

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