Plano de saúde deve custear exame Oncotype DX, diz advogado especialista em plano de saúde

Plano de saúde deve custear exame Oncotype DX, diz advogado especialista em plano de saúde

Saiba como conseguir o exame Oncotype pelo seu plano de saúde

Saiba como conseguir o exame Oncotype pelo plano de saúde

Veja o vídeo acima e leia nosso artigo explicando

 

O exame ONCOTYPE DX é um exame indicado para mulheres com câncer de mama, a fim de avaliar a necessidade de realização de quimioterapia e em centenas de casos este escritório a Justiça tem condenado planos de saúde a custear o exame de Oncotype.

 

O exame de Oncotype se mostra vantajoso não apenas à paciente, mas também ao plano de saúde que, eventualmente, não terá que custear quimioterapia, por exemplo, se o exame de Oncotype mostrar a desnecessidade de realizar este tipo de tratamento, como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.

 

A verdade é que cada vez mais os médicos, sendo eles credenciados ou não ao plano de saúde, tem entendido a necessidade do exame de Oncotype ao paciente, pois este é considerado menos invasivo comparado aos outros e, sobretudo em razão de que o exame Oncotype é um teste que oferece um diagnóstico molecular que analisa a biologia individual de um tumor.

 

O advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes lembra que "Para o paciente, a realização pode tornar mais segura ou desnecessária a realização da quimioterapia e, tal quimioterapia é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde que poderá se ver livre de custear caso o resultado do exame Oncotype DX indique ao médico a desnecessidade de indicação do procedimento".

 

Ocorre que até aqui a ANS se recusa a incluir o exame de Oncotype no rol de cobertura obrigatória, o que não tem impedido que pacientes procurem a Justiça para obter acesso ao exame de Oncotype.

 

Por ser um tratamento ausente no rol de procedimentos da Agencia Nacional de Saúde – ANS, as operadoras de saúde se negam a custear o procedimento aos pacientes, ocasionando grande preocupação aos beneficiários que, angustiados, as vezes se esquecem de que podem procurar a Justiça via um advogado especialista em plano de saúde para buscar a realização ou o ressarcimento do exame de Oncotype.

 

Confira algumas explicações sobre como conseguir seu direito ao exame de Oncotype.

 

Afinal, o plano de saúde tem obrigação contratual em custear o exame Oncotype?

Conforme explica o advogado aspecialista em Direito da Saúde, Dr. Elton Fernandes, os planos de saúde possuem obrigação legal em custear o exame de Oncotype, pois este direito decorre de uma lei e, desta forma, mesmo fora do rol da ANS, o exame de Oncotype deve ser custeado.

 

Mas qual plano de saúde deve custear o exame Oncotype?

Todos, sem exceção, devem cobrir o exame de Oncotype, como lembra o advogado Elton Fernandes.

Todo plano de saúde que possui cobertura "ambulatorial", ou seja, que dá coberturas a exames, por exemplo, pra além de internação, deve custear o exame Oncotype DX. Os planos de saúde são vendidos por segmentação com cobertura "ambulatorial", "hospitalar", "obstétrica" e "odontológica", sendo que a lei obriga o plano de saúde com cobertura "ambulatorial" a custear exames imprescindíveis ao melhor diagnóstico clínico para estabelecer o tratamento adequado que cause o menor sofrimento e os melhores resultados.

Bem por isto, exame Oncotype deve ser custeado pelos planos de saúde, informa o advogado especialista em convênio médico, Elton Fernandes.

 

E seu tiver um plano de saúde básico? E se for empresarial? Mesmo assim será que posso ter este direito?

Sim, você pode este direito mesmo que seu plano de saúde seja básico. O que muda de um plano de saúde para o outro é a rede credenciada, o eventual valor de reembolso, a solidez da empresa, o preço da mensalidade, mas a lei é igual para todos os planos de saúde. Uma pessoa tem o plano de saúde X e irá realizar eventual tratamento Hospital A e a outra tem o plano de saúde Y e irá realizar tratamento no Hospital B, mas não pode existir diferença de tratamento entre pacientes.

 

Mas o exame Oncotype está no rol de procedimentos da ANS?

Não, não está e não precisa estar no rol para que na Justiça um plano de saúde seja obrigado a custear o exame. O rol de procedimentos da ANS contém apenas ALGUNS dos exames que o plano de saúde deve cobrir e não todos. 

O rol da ANS tem sido visto pela Justiça como um mero catálogo, uma referência mínima do que os planos de saúde devem custear e não pode ser confundido com "tudo o que os planos de saúde devem cobrir" e, desta forma, muito embora o exame Oncotype não esteja presente no rol da ANS, o paciente pode conseguir na Justiça o direito a tal exame.

 

 

Se os planos de saúde devem custear o exame de Oncotype, porque então não cobrem logo?

É um grande negócio negar direitos dos consumidores, pois os planos de saúde sabem que poucos irão à Justiça exigir o ressarcimento ou a cobertura direta do Oncotype pelo plano de saúde.

O advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes afirma que as operadoras de saúde se escondem atrás do rol da ANS e por vezes se utilizam desse argumento para negarem o procedimento aos pacientes, mas que essa prática é ilegal e consequentemente, abusiva.

É preciso ter em mente que o rol de procedimentos da ANS é apenas e tão somente uma mera e simples lista que contém o mínimo de procedimentos que os planos de saúde devem fornecer aos pacientes, sendo apenas o mínimo dos tratamentos obrigatórios, não sendo um rol taxativo e uma mera lista exemplificativa com alguns dos tantos procedimentos que devem ser custeados, pois alguns direitos decorrem de lei.

 

Demora muito a ação judicial para buscar a cobertura do Oncotype pelo plano de saúde?

Não necessariamente, pois esta ação pode ser elaborada com pedido de liminar. Entenda que a regra geral de um processo é que você conquiste seu direito ao final da ação, mas, contudo, em casos como uma mulher com câncer de mama, por exemplo, não há condição de esperar longos meses até o final de um processo para que você possa conseguir um exame tão essencial ao seu tratamento.

A liminar é uma decisão que pode permitir a realização do exame de Ocotype enquanto tramita o processo judicial, de modo que você não tenha que esperar até o final da ação para conseguir o exame de Oncotype.

Aqui tem um texto e explicações mais detalhadas sobre o pedido de liminar. Depois que você ler este texto e mandar sua mensagem ao final da página, leia as explicações do pedido de liminar clicando aqui.

 

Se eu pagar o exame Oncotype, posso cobrar depois do plano de saúde?

Poder, pode. Talvez só não compense, mas é compreensível a angústia e a urgência. Lembre-se, contudo, que o ideal é que você tenha solicitado e que você tenha a negativa do plano de saúde, além da prescrição médica e da nota fiscal de pagamento.

Opreço do exame Oncotype DX ainda é proibitivo para boa parte dos pacientes e, como dissemos, lembre-se que é possível ao paciente ingressar com ação judicial com pedido de tutela antecipada de urgência (liminar) a fim de que haja cobertura imediata do exame, sem que o paciente precise pagar os custos para depois ser ressarcido, mesmo que este exame não conste no rol de procedimentos da ANS;

 

Há casos na Justiça em a Justiça determinou ao plano de saúde pagar o exame Oncotype?

Sim, segundo o advogado Elton Fernandes, há jurisprudência sobre o tema como mostram algumas decisões abaixo sobre o exame Oncotype DX:

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"(...) Com efeito, o exame Oncotype DX foi solicitado para identificar a necessidade, ou não, da realização de quimioterapia para evitar a recidiva da doença, descabendo a negativa de cobertura não só por não constar do rol da ANS como também diante da irrelevância de o procedimento ter sido realizado no exterior. Isso porque a recorrente não aponta a ineficácia do procedimento tampouco indica à segurada a possibilidade de realização do exame na rede credenciada, limitando-se a dizer que não está obrigada a custear a realização de exames fora do território nacional.

Ora, diante da finalidade do contrato, que é assegurar a vida e a saúde da segurada, impõe-se reconhecer que a paciente não pode ser privada da realização de exame para aferição da eficácia, ou não, do invasivo tratamento quimioterápico, apenas sob o argumento de ausência de cobertura contratual. Acertada, pois, a determinação de custeio, pela ré, do exame denominado Oncotype DX, sobretudo em razão da inquestionável sobreposição do direito a vida, direito fundamental consagrado na Constituição Federal, em relação ao interesse patrimonial. (...)"

 

Em outra decisão judicial sobre o exame de Oncotype, a Justiça assim entendeu:

 

"Obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Comprovação técnica da necessidade e utilidade do tratamento pretendido (Oncotype DX). Análise da cláusula contratual que exclui procedimentos e materiais que deve ser feita pelo juiz da causa. Presença dos requisitos para a concessão da tutela antecipada. Astreintes majoradas para R$80.000,00 ao dia ante a notícia de descumprimento. Multa diária que comporta redução para R$30.000,00, limitada até 15 dias. Recurso provido em parte."

 

Há centenas de outras decisões onde juízes mandaram os planos de saúde pagar o Oncotype DX. Vejamos:

 

"Plano de saúde - Deferimento da tutela antecipada para obrigar a ré a custear a realização de exame prescrito pelo médico que assiste a autora - Inconformismo - Desacolhimento - Prescrição médica para realização do exame "Oncotype DX" - Alegação de inexistência de pedido administrativo - Irrelevância - Presença dos requisitos do art. 273 do Código de Processo Civil - Autora que foi diagnosticada com carcinoma invasivo de mama direita - Proteção do direito à saúde e à vida -Negativa que pode tornar irreversível o estado de saúde da agravada - Multa diária - Valor fixado que não se mostra exorbitante e atende aos princípios da razoabilidade/proporcionalidade -Decisão mantida - Recurso desprovido."

 

 

"PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA, PELA RÉ, DO EXAME ONCOTYPE DX E DO PROCEDIMENTO DE QUIMIOTERAPIA EM NOSOCÔMIO ESCOLHIDO PELA AUTORA, ABUSIVIDADE CONSTATADA APENAS EM RELAÇÃO AO CUSTEIO DO EXAME, POR FALTA DE ALTERNATIVAS PARA IDENTIFICAR O MELHOR TRATAMENTO PARA A APELANTE SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA O FIM DE DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL APENAS DO EXAME ONCOTYPE DX, DE ACORDO COM O VALOR APRESENTADO."

 

Nesta decisão tivemos uma negativa do plano de saúde em custear o Exame Oncotype sob a alegação de ausência do rol de procedimentos da ANS.

 

Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Negativa de reembolso de exames denominado Oncotype DX, realizado em caráter de urgência, a paciente portador de câncer de mama, sob a alegação de exclusão contratual expressa para procedimento que não conste no rol da ANS – Abusividade reconhecida – Sentença condenatória mantida – Recurso desprovido.

 

Em outra decisão, a paciente realizou o exame Oncotype e solicitou ao plano de saúde o reembolso do valor e o Tribunal entendeu por condenar a operadora de saúde a reembolsar o paciente, uma vez que a negativa do procedimento se faz abusiva e bem por isso o plano de saúde teria a obrigação em custear o exame Oncotype.

 

PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE EXAME PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ONCOTYPE. NEGATIVA INDEVIDA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Expressa recomendação de realização do exame Oncotype DX para tratamento de câncer de mama. Exame que foi primordial para prevenir a realização de quimioterapia. Negativa em decorrência de não constar o procedimento no rol da ANS. Conduta abusiva diante da expressa recomendação médica. Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

Demora muito a ação judicial para buscar a cobertura do Oncotype pelo plano de saúde?

Não necessariamente, pois esta ação para buscar conseguir o exame de Oncotype DX pode ser elaborada com pedido de liminar, caso seu desejo seja de que o plano de saúde pague diretamente o tratamento.

É preciso compreender que a regra geral de um processo é que você conquiste seu direito ao final da ação, mas, contudo, em casos como uma mulher com câncer de mama, por exemplo, não há condição de esperar longos meses até o final de um processo para que você possa conseguir um exame tão essencial ao seu tratamento.

A liminar é uma decisão que pode permitir a realização do exame de Ocotype enquanto tramita o processo judicial, de modo que você não tenha que esperar até o final da ação para conseguir o exame de Oncotype.

Aqui tem um texto e explicações mais detalhadas sobre o pedido de liminar. Depois que você ler este texto e mandar sua mensagem ao final da página, leia as explicações do pedido de liminar clicando aqui.

 

Quanto tempo em média demora para ser analisada uma ação que busca conseguir liminar para o custeio do Oncotype DX?

Normalmente os pedidos do Estado de São Paulo são analisados pelos Tribunais em 48 horas, mas, claramente, esse período de analise poderá alterar nas regiões mais afastadas de São Paulo, mas afirma que o tempo de análise não excede por muito mais tempo, por exemplo.

 

Se eu entrar com ação judicial para consegui o Oncotype, depois o plano de saúde pode me retaliar?

Não. Esqueça isto. Nenhum plano de saúde age desta forma e, se o fizessem caberia nova ação, agora também pode danos morais. O plano de saúde não pode cancelar seu contrato, salvo fraude ou inadimplência maior que 60 dias e até isto, em alguns casos, é possível rever. Portanto, não tenha receio e exerça seu direito.

 

Se eu pagar o exame Oncotype, posso cobrar depois do plano de saúde?

Poder, pode. Talvez apenas não valha a pena você pagar se pode conseguir rapidamente uma liminar para que o plano de saúde pague o tratamento completo. Contudo, é sempre compreensível a angústia e a urgência de quem está com câncer e, bem por isto, os juízes também entendem a decisão de pagar para depois pedir ressarcimento.

 

Uma dica importante se você quiser pagar: lembre-se que o ideal é que você tenha solicitado a cobertura do exame de Oncotype DX ao plano de saúde, além da prescrição médica e da nota fiscal de pagamento.

 

Confira a decisão que condena o plano de saúde a reembolsar o paciente dos gastos com o Oncotype:  

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de obrigação de fazer c.c. obrigação de pagar – Plano de saúde - Indeferimento da tutela de urgência para obrigar a ré ao custeio integral de todos os recursos humanos e materiais necessários ao pagamento das despesas com procedimento ao autor – Decisão acertada – Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC – Procedimento já realizado – Falta de prova de inviabilidade financeira da ré – Recurso não provido.

 

Mais uma decisão positiva aos consumidores:

 

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME ONCOTYPE DX POR NÃO FAZER PARTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INADMISSIBILIDADE - ROL DOS EXAMES COBERTOS QUE NÃO É TAXATIVO, POSTO QUE O CONSUMIDOR NÃO PODE SER PRIVADO DOS AVANÇOS DA MEDICINA, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DA FINALIDADE DO CONTRATO – SÚMULA 96 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO..;

 

O escriório trabalha elaborando ações em que lugares do Brasil?

Sim. Nós elaboramos ações em todo país. Os processos tramitam de forma eletrônica em todo país e não precisamos mais estar no local físico do fórum para elaborar uma ação judicial e, além disso, contamos com uma vasta rede de advogados que nos prestam serviços em todo país.

É importante lembrar também que este tipo de processo contra plano de saúde não costuma ter audiência e, portanto, a paciente não precisa se preocupar em ter que comparecer ao fórum, pois isto costuma ocorrer apenas quando há necessidade de ouvir testemunhas, o que em geral não é o caso neste tipo e processo.

 

Lembre-se, portanto que a paciente que necessita do exame e possui prescrição médica poderá solicitar isto junto ao plano de saúde e, em seguida, procurar advogado especialista em convênio médico a fim de promover sua ação judicial, uma vez que este exame não é coberto administrativamente pelos planos de saúde, muito embora os argumentos das empresas não se justifiquem.

Ficou com dúvidas? Consulte sempre um advogado especialista em plano de saúde. 

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