Sequenciamento do Exoma: como fazer o plano de saúde pagar

Sequenciamento do Exoma: como fazer o plano de saúde pagar

Sequenciamento do Exoma - Saiba como fazer o plano de saúde pagar o exame

Justiça manda plano de saúde  custear exame de Sequenciamento completo do Exoma

Veja no vídeo como conseguir este direito ou leia o artigo abaixo

 

O exame de sequenciamento do Exoma é reproduzido apartir de uma análise completa do Exoma, ou seja, é possível analisar todos os 20 mil genes que formam o genoma humano e buscar mutações associadas a doenças. Este sequenciamento tem o intuito de buscar as regiões codificantes (exons) de todos os genes, sem precisar escolher painéis específicos, o que resulta num estudo de maior profundidade e precisão. Todos os planos de saúde são obrigados a custear o exame, como demonstrará o advogado Elton Fernandes.

 

O exame Exoma normalmente é indicado pelo médico do paciente para descobrir se existe algumas doenças associadas a alterações em múltiplos genes, casos em que outros testes genéticos foram negativos.

 

Em doenças de difícil diagnóstico clinico, quando se suspeita de base genética ou até mesmo em avaliação de risco hereditário de doenças graves, em casais consanguíneos. Vale lembrar que o médico poderá solicitar que o paciente faça este exame quando acreditar que seja necessário a prevenção de alguma patologia por exemplo, e consequentemente o plano de saúde deverá aprová-lo bem como custeá-lo. 

 

Os advogados especialistas em ação contra planos de saúde Dr. Elton Fernandes e Dra. Juliana Emiko explicam que os planos de saúde costumam recuar ilegalmente o exame de sequenciamento do Exoma, alegando por vezes que não este exame não está no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

O exame de Exoma está no rol da ANS?

Não, ainda não. Contudo, como explica a advogada especialista Dra. Juliana Emiko, o fato de não estar no rol da ANS nada significa, pois a lei garante direito ao exame de Exoma.

O rol de procedimentos da ANS nada mais é do que uma lista exemplificativa que contém exames, medicamentos, cirurgias dentre outros procedimentos que os planos de saúde devem fornecer aos pacientes. Entretanto, essa lista é apenas exemplificativa, sendo o mínimo que uma operadora de saúde deverá fornecer ao paciente

Portanto, mesmo que o plano de saúde recusar este direito é possível a você ingressar com ação e obter na Justiça o direito ao exame.

 

Onde farei o exame do Exoma se eu conseguir na Justiça este direito?

A advogada especialista em direito da saúde ressalta ainda que, caso o plano de saúde não tenha ninguém que faça o exame em sua rede credenciada, o plano de saúde deverá pagar o exame em um laboratório seja credenciado para que o paciente possa fazer o exame. A obrigação em fornecer o exame necessário ao paciente permanece com o plano de saúde, ainda que não haja prestador em sua rede.

  

Qual médico pode solicitar o exame genético do Exoma? Apenas um geneticista?

O advogado também especialista em Direito da Saúde Dr. Elton Fernandes, explica que qualquer médico poderá fazer a prescrição deste procedimento e não apenas um geneticista.

O plano de saúde deverá custear o Exame genético do Exoma e, para tanto, a indicação médica deverá conter o motivo pelo qual o médico entende que o exame de Exoma se faz necessário e qual o risco de não realizá-lo com brevidade.

 

Qual plano de saúde deve cobrir o Exame de Exoma?

O Dr. Elton Fernandes aduz ainda que, todo e qualquer plano de saúde possui a obrigação contratual em custar esse sequenciamento do exoma, ainda que o seu tipo de contrato seja especial, exclusivo ou básico pois a lei determina que os pacientes possuem o direito de realizar exames mais modernos e, quer seja para detectar e tratar uma doença, quer seja para a prevenção ou descoberta de alguma patologia, a lei impõe a cobertura sendo possível obter na Justiça o exame de sequenciamento do Exoma.  

 

Nosso escritório de advocacia separou algumas decisões judiciais que confirmam a obrigação do plano de saúde em custear o exame. Confira abaixo:

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Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de cobertura de exame de "Sequenciamento Completo do Exoma". Paciente portadora de Síndrome de West. Ação julgada parcialmente procedente para compelir a ré a oferecer o exame solicitado pelo médico. Insurgência exclusiva do plano de saúde.

Existência de prescrição médica. Negativa de cobertura fundamentada em cláusulas contratuais limitadoras de cobertura e na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Abusividade. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal, bem como dos artigos 47 e 51, IV, ambos do CDC. Obrigação de cobertura. Sentença mantida. Recurso improvido. 

 

 

Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Necessidade realização de exame de SEQUENCIAMENTO DO EXOMA e sessões de fonoaudiologia sem limitação anual. Sentença de procedência.

Negativa da ré sob alegação de falta de cobertura contratual e exclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Incidência da Súmula 102, desta Corte. Cobertura devida. Sentença mantida. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido. Visualizar Ementa Completa.

 

Inúmeros pacientes procuram este esritório de advocacia após a negativa do plano de saúde a fim de processá-los e deparam-se com dúvidas sobre a ação judicial.  Justamente por este motivo, a Dra. Juliana Emiko e o Dr. Elton Fernandes separaram algumas perguntas e responderam neste artigo. Confira. 

 

1. Posso fazer uma reclamação junto a ANS pelo plano de saúde recusar o exame de sequenciamento do exoma?

Poder, pode. Você até poderá reclamar junto a ANS ou até mesmo solicitar o exame novamente ao plano de saúde, entretanto estas atitudes não resultaram na cobertura do exame de sequenciamento do Exoma sem uma ordem judicial, pois se o plano de saúde já recusou a cobertura do procedimento uma vez, eles farão novamente a negativa e enquanto o procedimento não estiver no rol da ANS a agência reguladora não irá ajudar.

O caminho é sempre procurar um advogado especialista em plano de saúde e ingressar com ação judicial.

 

2. O que devo pedir para o médico colocar no relatório?

Peça que o médico descreva o problema de saúde de forma bastante didática e as razões pela qual ele acredita que o exame de sequenciamento genético do Exoma ajudará no caso clínico do paciente.

Quanto mais claro seu médico for relatando a urgência, melhor será para que você consiga o exame genético na Justiça. É preciso que esteja claro a urgência em realizar o exame genético do Exoma.

 

3. O plano deve entregar a negativa por escrito?

Sim, exiga isto deles, é seu direito solicitar que o plano de saúde entregue a negativa por escrito. Não se constranja em exigir isto do seu plano de sáude. Tão logo te avisem que está negado o exame de Exoma, peça que eles forneçam isto por escrito.

 

4. Se eu processar o plano de saúde, eles poderão futuramente me prejudicar em algum aspecto?

Não, nenhum plano de saúde pode cancelar contrato e tampouco costumam perseguir clientes. Este tipo de coisa não acontece, até porque um contrato só pode ser cancelado por fraude ou inadimplência maior que 60 dias.

O advogado Elton Fernandes explica que as operadoras de saúde tendem a respeitar mais os consumidores que já processaram os planos de saúde, pois acreditam que qualquer outra abusividade praticada, os consumidores acionaram novamente o Poder Judiciário. 

 

5. Como funciona a ação judicial? Ela demora?

A ação judicial não costuma demorar pois ela é formulada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida por liminar. A liminar é uma peça de suma importância no processo, pois é ela quem caracteriza urgência, ou seja, o pedido costuma ser analisado em até 48 horas. Desta forma, caso o juiz defira a liminar o plano de saúde terá que custear o procedimento indicado pelo médico, não sendo necessário esperar até o final da ação judicial para realizar o exame de Exoma.

6. Se eu decidir pagar o exame de Exoma, posso solicitar o ressarcimento?

Sim, caso seu plano de saúde tenha recusado o custeio do exame de Exoma e você deseje realizar o procedimento sem nem ao menos procurar um advogado especialista em plano de saúde antes para entrar com ação na Justiça, você pode custear o exame e, posteriormente, de posse na negativa do plano de saúde e da nota fiscal do exame, entrar com ação judicial pleiteando o ressarcimento dos gastos.

O valor poderá retornar à você com juros e correção monetária ao final do processo, mas lembre-se: é possível conseguir rapidamente uma ordem judicial para mandar o plano de saúde cobrir o exame diretamente, sem que você precise gastar com o exame.

 

Como faço para entrar em contato com o escritório de Advocacia Elton Fernandes?

Simples. Você poderá entrar em contato com nossa equipe através do telefone (11) 3141-0440 ou pelo aplicativo Whatsapp (11) 97751-4087. Se preferir mande uma mensagem abaixo ou faça contato conosco pelo e-mail contato@eltonfernandes.com.br

 

Mais alguma dúvida referente a cobertura do seu plano de saúde?

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