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Sempre que recomendado pelo médico, o exame genético MammaPrint deve ser coberto pelo plano de saúde a pacientes com câncer de mama.
Quando a operadora se recusa a custear o exame, a Justiça pode determinar a cobertura do procedimento, como já ocorreu em diversas decisões judiciais.
O exame genético MammaPrint avalia o perfil de expressão de 70 genes para definir o risco de recorrência do tumor e indicar a necessidade de realização de quimioterapia.
Seu resultado pode revelar o baixo risco e, neste caso, não há indicação molecular para a realização de quimioterapia. Ou, então, o alto risco, definindo a necessidade do tratamento quimioterápico.
Porém, apesar de sua importância para o diagnóstico de pacientes com câncer de mama, o Mammaprint ainda é comumente negado pelos planos de saúde.
A principal justificativa é a de que, como o exame genético não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não tem cobertura obrigatória.
No entanto, essa recusa pode ser considerada abusiva, sendo passível de contestação judicial.
A seguir, explicaremos como funciona a cobertura do exame genético MammaPrint pelos planos de saúde e quais aspectos legais devem ser observados:
O MammaPrint é um exame genético altamente eficaz no diagnóstico do câncer de mama, capaz de refletir a história natural da doença.
Através da análise de 70 genes, o MammaPrint prediz o risco de recorrência do tumor e indica se há necessidade de quimioterapia, radioterapia ou hormonioterapia para o quadro clínico da paciente.
E o exame é indicado tanto para pacientes com RH positivo quanto negativo, classificando-as em risco baixo ou alto, auxiliando na definição da conduta médica.
O preço do MammaPrint varia de R$ 15 mil a R$ 20 mil. Ou seja, estamos falando de um exame genético de alto custo. Por esse motivo, em casos de indicação médica, é comum que pacientes busquem a cobertura do procedimento junto ao plano de saúde.
Quando há prescrição médica, é obrigação dos planos de saúde custearem o exame genético MammaPrint.
Apesar disso, é comum que algumas operadoras se recusem a cobrir o teste, alegando que ele não está previsto no rol da ANS.
Vale lembrar, contudo, que a lista da ANS é meramente exemplificativa, ou seja, indica apenas o mínimo que os planos devem oferecer, não a totalidade de procedimentos possíveis.
Nesse sentido, esse tipo de recusa pode ser considerado abusivo e, em muitos casos, contestado judicialmente.
Confira um exemplo de decisão judicial que confirma esse entendimento:
PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA. EXAME. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. 1.Recurso da ré contra a sentença que julgou procedente a ação, para condená-la a disponibilizar em favor da autora o teste genético MammaPrint. 2.Havendo expressa previsão contratual para tratamento da moléstia da segurada (câncer), não se justifica a recusa à cobertura de exame que se fizer necessário para o restabelecimento da saúde da paciente. 3.A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante beneficiário, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 4. Incidência da Súmula nº 96 do TJSP. 5. Apelação não provida.
Se os planos de saúde cobrem a doença, devem também custear os meios necessários para o seu tratamento. É isto que determina a Lei 9.656/98, que rege o setor.
Decisões judiciais têm confirmado que, quando o contrato prevê a cobertura para o câncer de mama, a operadora pode ser obrigada a custear o exame genético MammaPrint, desde que haja prescrição médica.
Além do mais, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou, na Súmula 102, que os planos de saúde não podem contrariar a prescrição do médico. Veja o que diz:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Essa orientação reforça que, em situações de recusa pelo plano de saúde, é possível contestar a negativa judicialmente, sempre considerando as particularidades de cada caso.
A Justiça já reconheceu, em diversos processos, o direito das pacientes ao custeio do exame MammaPrint pelo plano de saúde.
Veja um exemplo de decisão judicial que determinou a cobertura do exame genético após a recusa da operadora de saúde baseada na ausência no rol da ANS:
Plano de saúde. Autora portadora de câncer de mama. Indicação médica sobre a necessidade da realização do exame MammaPrint (teste genético). Negativa da ré fundada na alegação de que o exame é realizado fora da abrangência do contrato firmado entre as partes (o qual possui cobertura apenas em território nacional), bem como não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Recusa de cobertura indevida. Súmulas 102 e 95 do E. TJSP. Precedentes deste E. TJSP. Fixação de honorários advocatícios de sucumbência. Recurso desprovido.
Caso o plano de saúde se recuse a cobrir o exame genético MammaPrint mesmo com indicação médica, é importante conhecer os passos que podem ser tomados:
Essas medidas ajudam a organizar o processo e aumentar as chances de que a cobertura do exame seja analisada adequadamente, sempre respeitando as particularidades de cada caso.
Também, caso a paciente já tenha custeado o exame pelo fato do plano de saúde ter recusado a cobertura, será possível buscar via ação judicial o ressarcimento do valor pago no Mammaprint.
Não é possível afirmar que ações relacionadas à cobertura do exame genético MammaPrint resultam em sucesso garantido. Cada caso possui particularidades que podem influenciar o resultado.
A existência de decisões favoráveis em processos semelhantes indica que há chances de cobertura, mas somente uma análise detalhada do caso específico pode revelar as possibilidades reais de sucesso. Contar com orientação jurídica especializada ajuda a avaliar essas variáveis de forma segura e fundamentada.
Atualmente, grande parte dos processos contra planos de saúde pode ser realizada de forma totalmente eletrônica, independentemente da cidade em que o paciente esteja.
A entrega de documentos, reuniões e audiências ocorrem em ambiente virtual, o que possibilita que o acompanhamento do caso seja feito de maneira remota, garantindo que o processo siga seu curso de forma eficiente.
Em todas as situações, é recomendável contar com orientação jurídica especializada para avaliar cada caso e conduzir a ação conforme as particularidades do processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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