Plano de saúde deve cobrir o exame Foundation One? Entenda o que diz a Justiça

O que é o Foundation One?

O Foundation One é um exame de perfil genético utilizado na busca de informações adicionais sobre o tratamento de determinados tipos de câncer (tumores sólidos) ou, até mesmo, de opções de estudos em andamento.

Ele, geralmente, é indicado para casos onde a doença está mais avançada e quando as possibilidades de tratamento estão se esgotando.

Com o Foundation One é possível identificar 315 genes relacionados ao câncer e mais 28 genes geralmente rearranjados ou alterados nos tumores sólidos.

Com este exame genético, pode-se verificar alterações associadas a drogas alvo e qualificar marcadores associados à resposta da imunoterapia. 

Quanto custa o exame genético Foundation One?

O custo do exame genético Foundation One é um dos principais fatores que levam pacientes a buscar a cobertura pelo plano de saúde. No atendimento particular, o valor costuma ser elevado, o que dificulta o acesso ao exame sem o custeio pela operadora.

De acordo com informações divulgadas por laboratórios especializados, o FoundationOne CDx, utilizado para a análise genômica de tumores sólidos a partir de tecido tumoral, apresenta custo médio em torno de R$ 12.500 na rede privada.

Já a versão FoundationOne Liquid CDx, realizada por meio de biópsia líquida (amostra de sangue), pode variar aproximadamente entre R$ 8.000 e R$ 15.000, a depender do laboratório responsável pela análise.

Diante desses valores, o custo do Foundation One se torna inviável para muitos pacientes quando não há cobertura pelo plano de saúde.

Por esse motivo, a discussão jurídica costuma girar em torno da necessidade do exame para o adequado direcionamento do tratamento oncológico, especialmente em casos mais complexos ou refratários, nos quais a medicina personalizada pode influenciar diretamente a conduta terapêutica.

É nesse contexto que o tema da cobertura pelo plano de saúde ganha relevância. Embora o exame não conste expressamente no rol da ANS, o Poder Judiciário tem analisado, em diferentes decisões, se a indicação médica fundamentada e a cobertura contratual da doença justificam o custeio do procedimento, independentemente de seu valor.

Plano de saúde deve cobrir o exame Foundation One?

Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, o plano de saúde deve cobrir a realização do exame genético Foundation One.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98) estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos.

A partir desse entendimento, os tribunais costumam avaliar se, havendo cobertura para a doença, é ilegítima a exclusão de exames considerados relevantes para o adequado direcionamento do tratamento, ainda que não estejam expressamente previstos no rol de procedimentos da ANS.

Dessa forma, quando o Foundation One é indicado como ferramenta auxiliar no tratamento oncológico, a negativa de cobertura pode ser questionada judicialmente, cabendo ao Judiciário analisar as circunstâncias do caso concreto, além da prescrição médica.

Por que os planos de saúde negam a cobertura para este exame genético?

Os planos de saúde costumam negar a cobertura do exame genético Foundation One sob o argumento de que o procedimento não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Com base nessa justificativa, as operadoras alegam não haver obrigatoriedade contratual para o custeio do exame.

O Foundation One, no entanto, é um exame de perfil genético utilizado na investigação de determinados tipos de tumores, especialmente em contextos clínicos mais complexos.

Por se tratar de uma tecnologia relativamente recente, sua inclusão no rol da ANS ainda é objeto de debate, o que frequentemente gera conflitos entre pacientes e operadoras de saúde.

Do ponto de vista jurídico, a discussão envolve o alcance do rol da ANS e sua natureza como referência mínima de cobertura. A Lei nº 9.961/2000 atribuiu à ANS a competência para estabelecer parâmetros de cobertura, mas não afastou a análise judicial sobre a adequação do tratamento indicado ao paciente, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.

Além disso, os tribunais costumam considerar que, havendo cobertura contratual para a doença - especialmente aquelas listadas no Código CID -, a exclusão de exames ou procedimentos necessários ao direcionamento do tratamento deve ser analisada à luz do caso concreto, da prescrição médica e dos termos do contrato.

Outro ponto frequentemente avaliado pelo Judiciário é a autonomia do médico assistente na definição da conduta terapêutica mais adequada ao paciente.

Nessas situações, a interferência do plano de saúde na indicação médica é examinada com cautela, sobretudo quando o exame é indicado como ferramenta auxiliar relevante para o tratamento.

Dessa forma, a negativa de cobertura do exame genético Foundation One, quando há recomendação médica fundamentada, tem sido objeto de análise pelo Poder Judiciário, que avalia a legalidade da recusa com base nas circunstâncias específicas de cada caso.

A Justiça já obrigou algum plano de saúde a cobrir o Foundation One?

A cobertura do exame genético Foundation One pelos planos de saúde já foi analisado pelo Poder Judiciário em diferentes processos.

Em algumas decisões, os tribunais avaliaram a legalidade da negativa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada e cobertura contratual para a doença tratada.

A seguir, são apresentados exemplos de decisões judiciais nas quais os magistrados entenderam, a partir das circunstâncias específicas do caso, que a recusa baseada exclusivamente na ausência do exame no rol da ANS não seria suficiente para afastar a obrigação de custeio:

Plano de saúde – Obrigação de fazer – Decisão que determinou à operadora que autorizasse e cobrisse, imediata e integralmente, a realização do exame Foundation One, indicado à autora, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, posteriormente majorada para R$ 10.000,00, para a hipótese de descumprimento - Paciente acometida de neoplasia maligna de ovário (CID 10 – C56) – Doença refratária a diversas linhas de tratamento – Teste que se apresenta como opção para guiar o urgente tratamento da agravada, bem como sua sobrevida - Ausência de justificativa plausível para a alegação genérica de exiguidade do prazo concedido na origem - Precedente – Multa diária que deve ser limitada a R$ 60.000,00 – Agravo de instrumento parcialmente provido.

Apelação - Plano de Saúde – Recusa de cobertura de fornecimento da realização do exame Foundation One – Descabimento – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Relatório médico demonstra ser o  exame necessário para estabelecer o melhor tratamento  para a enfermidade – O objetivo do contrato de assistência médico-hospitalar é garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia – Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento ou exame adequados para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete a paciente – Não pode o paciente, por conta de cláusula contratual limitativa, ser impedido de submeter-se ao exame mais moderno disponível à época do surgimento e evolução da moléstia - Súmula n. 102, deste E. Tribunal - Precedentes do C. STJ - Sentença mantida - Recurso improvido.

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Exame "Foundation One". Sentença de procedência, isto para condenar a ré a custear o exame, devendo ressarcir o autor pelas despesas incorridas para o custeio do procedimento. INSURGÊNCIA DA RÉ. Tese de que não está no rol de cobertura obrigatória da ANS, sendo legítima a negativa. Descabimento. Enfermidade prevista contratualmente. Indicação médica. Abusividade da conduta configurada. Incidência das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO

De modo geral, nas decisões citadas, os magistrados analisaram fatores como a existência de indicação médica, a cobertura contratual da enfermidade, a finalidade do exame no direcionamento do tratamento e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Em alguns casos, entendeu-se que a exclusão do exame poderia comprometer o acesso ao tratamento mais adequado ao paciente.

O que devo fazer para realizar o exame genético Foundation One através do meu plano de saúde?

Quando há indicação médica para a realização do exame genético Foundation One e o plano de saúde nega a cobertura, a situação pode ser analisada pela Justiça.

Nessas hipóteses, a discussão costuma envolver a prescrição médica, a cobertura contratual da doença e os fundamentos utilizados pela operadora para justificar a recusa.

Em geral, a análise desses casos considera a existência de relatório médico detalhado, que descreva o quadro clínico do paciente, os tratamentos já realizados e a finalidade do exame no direcionamento da conduta terapêutica.

Também é relevante que a negativa de cobertura do plano de saúde seja formalizada por escrito, indicando os motivos da recusa.

Além disso, documentos relacionados ao vínculo contratual com a operadora - como a identificação do beneficiário e do plano contratado - costumam ser utilizados para a avaliação jurídica da situação.

A partir desses elementos, é possível examinar, caso a caso, se a negativa apresentada pelo plano de saúde está de acordo com a legislação e com o entendimento adotado pelos tribunais.

Dessa forma, a cobertura do exame Foundation One, quando há recomendação médica fundamentada, tem sido objeto de apreciação pelo Poder Judiciário, que analisa as circunstâncias específicas de cada situação.

Quanto tempo demora para realizar o exame genético Foundation One após o início da ação judicial?

Em situações nas quais há urgência médica, a realização do exame genético Foundation One não costuma depender do encerramento do processo judicial.

Isso porque o ordenamento jurídico brasileiro permite que o juiz analise pedidos de tutela de urgência (também conhecida como liminar), justamente para evitar que a demora do processo comprometa a saúde do paciente.

Quando há indicação médica fundamentada e risco de prejuízo ao tratamento, é possível que o Judiciário determine que o plano de saúde autorize e custeie o exame ainda no início da ação, enquanto o processo segue em andamento.

Essa medida busca assegurar a continuidade do cuidado e o acesso oportuno ao procedimento indicado pelo médico assistente.

Vale destacar também que, atualmente, as ações judiciais contra planos de saúde tramitam de forma eletrônica em todo o país.

Isso significa que o acompanhamento do processo e a prática dos atos judiciais não dependem da presença física do paciente no fórum, o que contribui para maior agilidade na análise dos pedidos, especialmente nos casos urgentes.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Não é possível afirmar que uma ação judicial dessa natureza seja “causa ganha”, uma vez que o resultado depende da análise individual de cada situação, das provas apresentadas e do entendimento do Judiciário no caso concreto.

A existência de decisões favoráveis em situações semelhantes indica que a matéria vem sendo apreciada pelos tribunais, mas isso não significa garantia de êxito. A avaliação técnica das particularidades do caso é fundamental para compreender os riscos e as possibilidades jurídicas envolvidas.