A Justiça tem garantido a cobertura de certolizumabe (Cimzia) pela NotreDame, ainda que o plano negue esse custeio alegando, por exemplo, que se trata de um medicamento fora do rol da ANS. Se você é um dos pacientes que necessitam desse medicamento, é importante saber:
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes.
Isso significa que mesmo que o plano de saúde lhe responda com uma negativa à sua solicitação de custeio, a Justiça pode lhe garantir o acesso ao tratamento totalmente custeado pela operadora, por meio de uma ação judicial com pedido de liminar:
Saiba como proceder para exigir que o plano de saúde NotreDame forneça o certolizumabe (400 mg) a você, que é indicado, conforme a bula, contra os sintomas da doença de Crohn, também podendo ser indicado como parte do tratamento de espondiloartrite axial, espondilite, anquilosante, artrite psoriásica, artrite reumatoide, dentre outras enfermidades.
Após receber a negativa do plano, a melhor opção é acionar a Justiça para garantir que o certolizumabe (Cimzia) pela NotreDame, uma vez que pedir a reanálise da sua solicitação não costuma reverter a recusa. O advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes orienta o seguinte:
“Se seu plano de saúde recusou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, é seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento desse medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar então é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, detalha.
Assim, tenha sempre em mãos esses documentos comprobatórios e peça ajuda a um advogado especialista em ação contra plano de saúde, que poderá manejar a ação de modo a conseguir o fornecimento do certolizumabe (Cimzia) pela NotreDame rapidamente.
Sim. O que é significativo para a Justiça é o relatório médico, como frisamos anteriormente. Portanto, não importa, por exemplo, que o medicamento esteja fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou mesmo que seu médico não seja credenciado ao plano.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, orienta Elton Fernandes.
Observe:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento com medicamento Cimzia. Alegação de não inclusão no rol na ANS. Irrelevância. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Prescrição médica. Cabe ao médico decidir o melhor tratamento ao paciente. Sentença mantida.
Vemos, nessa decisão, que, para obrigar o plano (como a NotreDame) a custear o certolizumabe, a Justiça entende que “cabe ao médico decidir o melhor tratamento ao paciente”, não importando que seja um medicamento fora do rol da ANS, muito menos qual é a modalidade de contratação desse profissional.
É importante estar bem amparado para que se possa formalizar uma ação consistente e bem estruturada e garantir que a cobertura de certolizumabe (Cimzia) pela NotreDame. Por isso, o recomendável é que você procure ajuda especializada no ramo do Direito da Saúde.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque a Justiça tende a ignorar o rol de procedimentos da ANS e garantir o direito ao tratamento se a ação for bem feita e bem fundamentada”, recomenda Elton Fernandes.
Quando bem fundamentada, a ação pode garantir a você o custeio do medicamento certolizumabe pela NotreDame antes de o processo terminar.
É possível obter o certolizumabe pela NotreDame em poucos dias, caso entre com um pedido de liminar. Como na decisão a seguir, a maioria das ações em que se pede o custeio do medicamento por meio da liminar costuma assegurar em até 15 dias o fornecimento do remédio. Veja a decisão a seguir:
Agravo de Instrumento – Tutela antecipada – cobertura de medicamento para artrite reumatóide - Presentes os requisitos do art. 300 do CPC - Discordância do plano de saúde quanto à técnica eleita pelo profissional assistente – Não cabe ao Plano de Saúde imiscuir-se na relação médico-paciente – Decisão mantida – Recurso não provido
Perceba que a Justiça concede a liminar quando observa os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil presentes que são “probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.
“Uma liminar, geralmente, é apreciada pelo poder judiciário em 48 horas. [...] O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial”, enfatiza o advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares.
Confira no vídeo abaixo mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Portanto, não tenha medo de acionar a Justiça. Há inúmeros casos em que a Justiça concedeu o direito ao paciente de receber o custeio do certolizumabe (Cimzia) pela NotreDame. Tire suas dúvidas. Fale conosco!
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui anos de experiência em erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, ações contra o SUS, ações contra seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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