A substância ativa Benralizumabe tem sido prescrita por médicos como parte do tratamento adjuvante de manutenção para asma grave com fenótipo eosinolífilico em pacientes adultos.
Mesmo com a indicação médica, pacientes relatam que as operadoras não autorizam a utilização do medicamento pago pelo plano de saúde, alegando que o Benralizumabe não está descrito no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entre outras justificativas.
Mas, será que essas alegações são legitimas? Para compreender melhor o assunto e entender se os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos fora do Rol da ANS, continue acompanhando a leitura deste artigo e descubra:
A ANS anunciou que passa a ser obrigatória a cobertura dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizumabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
É importante entender o que é o Rol da ANS e qual o seu papel para os planos de saúde. De modo geral, o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define uma série de medicamentos e procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos.
Afinal, essa listagem promovida pela ANS, assim como suas Diretrizes de Utilização, não engloba todas as possibilidades de serviços e tratamentos médicos. Por essa razão, é possível encontrar casos de medicamentos fora do rol da ANS e de suas diretrizes cuja cobertura já foi determinada judicialmente.
No caso das medicações, o advogado especialista em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os medicamentos que possuem autorização e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Por essa razão, nenhuma operadora ou plano de saúde pode negar cobertura para medicamentos como o Benralizumabe, desde que a medicação possua registro na Anvisa e seja prescrita por um médico, apresentando um laudo clínico detalhado sobre a solicitação.
Apenas o seu médico de confiança pode interferir na definição de tratamentos e na escolha da medicação mais adequada para você. O plano de saúde não pode influenciar esse processo em nenhuma hipótese.
Caso o seu plano de saúde negue o medicamento ou então indique tratamentos alternativos ao que foi definido pelo médico, você pode entrar na Justiça contra o serviço.
Para que isso seja possível, você precisa de dois documentos fundamentais: o laudo clínico produzido pelo médico, onde o profissional deve justificar a escolha da medicação, e a negativa justificada do plano de saúde.
Em posse desses documentos, o próximo passo é consultar um advogado especialista em plano de saúde e liminares, profissional qualificado e experiente no assunto que poderá auxiliá-lo.
Embora também seja possível obter o medicamento benralizumabe pelo SUS, não há necessidade do paciente que possui plano de saúde recorrer ao Sistema Único de Saúde para ter acesso ao tratamento prescrito.
A principal forma de exigir que o seu plano de saúde forneça a medicação Benralizumabe é por meio de uma ação na Justiça contra o serviço. Contate um advogado para que ele entre com uma ação na justiça.
Nesse processo, o profissional deve solicitar uma liminar para garantir que o plano de saúde forneça o medicamento em caráter de urgência, até que o processo seja finalizado e o juiz defina a sentença.
Acompanhe no vídeo abaixo o que o advogado Elton Fernandes – especializado em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde fala sobre liminar:
A Justiça se mostra favorável aos consumidores, considerando a negativa dos planos uma atitude ilegal. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde separou alguns casos que ressaltam que a recusa dos planos em fornecer o Benralizumabe é ilegal.
Em um dos casos, o plano de saúde afirmou que o medicamento é off label (uso fora da indicação da bula) e não apresenta eficácia totalmente compravada em tratamentos fora do indicado.
O advogado Elton Fernandes, no entanto, ressalta que a medicação está registrada na Anvisa. Além disso, apenas o médico pode definir o medicamento mais eficiente. Confira abaixo a decisão da Justiça nesse caso:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – CISTITE EOSINOFÍLICA REFRATÁRIA – Decisão agravada que determinou o custeio de tratamento com a medicação Fasenra (Benralizumab 30 mg) – Probabilidade do direito invocado demonstrada pela prescrição médica do medicamento - Perigo de dano irreparável ou de difícil reparação comprovado pela imprescindibilidade e urgência da realização do tratamento por meio do uso do medicamento indicado - Insurgência da ré sob o argumento de que a medicação é de uso off label - Recusa indevida – Irrelevância de ser medicação de uso experimental, off label – Utilização do medicamento que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico.
No caso abaixo, o plano de saúde alegou que o Benralizumabe é um medicamento de uso domiciliar, o que desobrigaria o plano de custear o tratamento. É importante lembrar que esse tipo de medicamento, mesmo sendo de uso domiciliar, demanda acompanhamento profissional. Confira a decisão:
Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada de urgência – Plano de saúde – Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência – Insurgência da requerida – Não acolhimento – Dicção do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil – Pretensão do autor de obter o custeio do tratamento com a medicação FASENRA por ser portadora de asma grave – Perigo de dano irreparável diante do estado de saúde da agravada – Não configurada, de plano, a legitimidade da recusa da agravante baseada na alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar – Havendo previsão contratual para tratamento da moléstia que acomete a autora, não é cabível negar o fornecimento da medicação necessária para o tratamento – Decisão mantida – Recurso não provido.
Em um terceiro caso, a Justiça identificou que o plano de saúde pode estabelecer quais enfermidades podem ser cobertas, mas não podem interferir na definição de tratamento adequado ao paciente, apenas o médico:
Agravo de Instrumento – Ação de Obrigação de Fazer – Plano de saúde – Insurgência contra decisão que indeferiu pleito de antecipação da tutela – Relatório médico que atesta ser o medicamento prescrito necessário para manutenção da saúde da Agravante – O plano de saúde pode estabelecer quais enfermidades estão cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para combater a doença.
Com base nas decisões judiciais citadas acima, fica claro que exigir seus direitos como consumidor na Justiça é a melhor alternativa para garantir que os planos de saúde cumpram suas obrigações.
Sim, é possível. Em caso de negativa do plano de saúde, é comum que os segurados comprem a medicação por conta própria, para dar início ao tratamento indicado pelo médico.
Para esses casos, entrar na Justiça pode garantir que os planos de saúde reembolso todo o valor gasto, já que o medicamento possui cobertura prevista e a negativa das operadoras não é correta.
Como faço para entrar em contato com o escritório?
O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos e serviços médicos, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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