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Entenda o que é a DUT da ANS, como ela influencia a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde e quais caminhos a lei prevê em casos de negativa
O termo DUT ou diretriz de utilização técnica é recorrentemente empregado pelos planos de saúde para justificar negativas de tratamentos.
Ele sempre é atrelado ao Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, assim, é conhecido como DUT da ANS.
Mas você sabe o que, afinal, é DUT da ANS?
Resumidamente, a DUT, ou diretriz de utilização técnica, da ANS é um conjunto de critérios que o paciente tem que preencher para ser considerado apto a receber a cobertura do plano de saúde para determinado tratamento.
Ou seja, são normas estabelecidas pela agência reguladora que, por vezes, limitam as possibilidades terapêuticas e dificultam o acesso dos pacientes a medicamentos e procedimentos.
Porém, apesar das limitações criadas pela ANS, há caminhos respaldados pela legislação que permitem buscar a cobertura de tratamentos médicos fora das situações previstas nessas diretrizes.
Neste artigo, vamos detalhar mais a fundo a que este termo se refere e como ele impacta a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde.
Além disso, explicaremos como é possível recorrer de negativas fundamentadas na DUT da ANS, com base no que diz a Lei dos Planos de Saúde.
Acompanhe!
A DUT (Diretriz de Utilização Técnica) da ANS é uma condição que os pacientes precisam preencher para acessar determinados tratamentos cobertos pelos planos de saúde.
Ela faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, uma lista dos tratamentos que os planos de saúde, prioritariamente, devem cobrir.
Este rol é dividido em anexos: enquanto o Anexo I prevê a cobertura que um plano de saúde deve pagar, o Anexo II estabelece algumas condições para que o paciente possa acessar um tratamento, ou seja, as diretrizes de utilização técnica.
Basicamente, a DUT é uma condição que o paciente precisa preencher para ter acesso ao tratamento específico.
A DUT foi criada para estabelecer algumas premissas que um paciente precisa cumprir para acessar um tratamento pela operadora de plano de saúde.
Na prática, isso significa que, mesmo que o tratamento esteja no rol da ANS, o paciente só conseguirá acesso se preencher as condições estabelecidas na diretriz.
Em alguns casos, essas diretrizes são as condições previstas na bula do medicamento. Em outros, contrariam a própria bula, dificultando o acesso do paciente ao tratamento necessário.
As diretrizes de utilização estão listadas no Anexo II do rol que, atualmente, tem mais de 150 itens. A seguir, detalharemos as principais delas:
A DUT 64 da ANS é a diretriz de utilização que determina os critérios para o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais.
Essa diretriz define as condições que o paciente deve cumprir para que a operadora de plano de saúde seja obrigada a fornecer um medicamento oral para tratar o câncer.
Por isso, frequentemente, a DUT 64 é citada em recusas de cobertura de tratamentos, causando dúvidas nos pacientes sobre seus direitos.
Isto porque, em algumas situações, essa diretriz pode restringir o acesso a determinados medicamentos ou tratamentos que, embora não estejam expressamente previstos no rol da ANS, podem ser recomendados pela ciência médica ou por profissionais de saúde como a melhor ou única opção terapêutica para um paciente específico.
A DUT 65 da ANS é a diretriz de utilização que determina que um plano de saúde deve cobrir as terapias imunobiológicas endovenosas, subcutâneas ou intramusculares.
No entanto, essa diretriz ainda é bastante polêmica, e as operadoras de planos de saúde frequentemente se apegam a ela para recusar a cobertura de determinados medicamentos ou tratamentos.
Primeiramente, porque a ANS escolheu algumas doenças e tratamentos específicos para incluir na DUT 65. Além disso, estabeleceu condições específicas para a cobertura dessas terapias imunobiológicas.
Isso significa que, mesmo que o tratamento esteja listado no rol de procedimentos da ANS, o paciente só terá acesso ao tratamento se cumprir as condições estabelecidas pela DUT.
Na prática, essa diretriz restringe a cobertura de certos medicamentos e tratamentos a um número limitado de doenças e condições.
A DUT 110 da ANS é a diretriz de utilização que estabelece critérios para a cobertura de exames genéticos pelos planos de saúde.
Essa diretriz especifica as condições em que esses procedimentos devem ser cobertos, detalhando quais tipos de exames genéticos são incluídos e para quais doenças.
Segundo a DUT 110, os exames genéticos, também conhecidos como análise molecular de DNA, têm cobertura pelo plano de saúde.
Ela inclui métodos como o sequenciamento genético, mas impõe restrições quanto às doenças específicas e aos tipos de pesquisa genética que serão cobertos.
Além disso, exclui algumas das formas mais modernas de realização desses exames, como PCR Multiplex, CGH Array, MLPA e Sequenciamento de Nova Geração (NGS).
Essas exclusões limitam o alcance da cobertura, criando um descompasso entre a regra da ANS e a realidade das necessidades dos pacientes.
A resolução normativa nº 465 de 2021 da ANS contém o Rol de Procedimentos e Eventos e as diretrizes de utilização técnica.
Você pode consultar a DUT da ANS neste link, que leva ao Anexo II do rol. Nele, você poderá entender quais são as diretrizes que precisam ser preenchidas para acessar determinado tratamento.
O medicamento abemaciclibe, por exemplo, está incluído no rol de procedimentos da ANS, mas apenas para o tratamento do câncer de mama.
Porém, segundo a DUT da ANS, não são todos os pacientes com câncer de mama que devem ter acesso a este medicamento, somente os que se enquadram nos seguintes casos:
Ou seja, pacientes que não se encaixam nestes casos, não têm direito ao tratamento com o abemaciclibe, de acordo com a DUT da ANS.
O abemaciclibe, no entanto, também é indicado em bula para pacientes com câncer de mama precoce com alto risco de recorrência, receptor hormonal positivo, receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo e linfonodo positivo.
Estes, porém, ficaram de fora da DUT da ANS para o tratamento com o abemaciclibe e, portanto, infelizmente terão dificuldade de obter o medicamento pelo plano de saúde.
O caso do abemaciclibe é apenas um exemplo de como a DUT da ANS pode impactar a vida dos beneficiários de planos de saúde que precisam de um tratamento médico.
Portanto, não basta o tratamento estar no rol da ANS, é preciso que o paciente atenda a condições específicas para ter direito à cobertura pelo plano.
Em muitos casos, essas diretrizes podem ser consideradas ilegais, uma vez que contrariam a bula do medicamento e a própria Lei dos Planos de Saúde.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece que todas as doenças listadas no CID (Classificação Internacional de Doenças) têm cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
Além disso, a lei diz que tratamentos e eventos em saúde que estão em acordo com a ciência, mesmo que não estejam no rol da ANS, devem ser autorizados pela operadora.
Mas, na prática, há um abismo entre o que faz uma operadora de plano de saúde ao olhar para a regra do rol da ANS e o que diz a lei.
As operadoras, geralmente, costumam basear suas decisões principalmente nas regras do rol da ANS, o que pode resultar em interpretações que divergem da legislação.
Como consequência, o conflito de regras, muitas vezes, precisa ser resolvido pela Justiça, que tem o poder de determinar a liberação de tratamentos e medicamentos mesmo quando a ANS não os incorpora corretamente.
Primeiramente, converse com seu médico e entenda se o seu caso pode ser justificado em acordo com a DUT.
Caso haja particularidades que impeçam o enquadramento na diretriz, é importante que o tratamento esteja respaldado por evidências médicas reconhecidas, pois isso pode permitir solicitar a cobertura do plano de saúde de acordo com a legislação vigente.
Cada caso é único, e uma análise cuidadosa dos documentos médicos e do contrato do plano é essencial para avaliar os próximos passos. Por isso, diante da negativa, é recomendável procurar orientação jurídica.
Profissionais especializados em Direito à Saúde podem fornecer orientações sobre como interpretar a legislação e os procedimentos internos do plano, de modo a buscar alternativas legais para acesso ao tratamento prescrito.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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