Alentuzumabe (Lemtrada): Sul América deve custear o remédio

Alentuzumabe (Lemtrada): Sul América deve custear o remédio

A Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, que o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento alentuzumabe (Lemtrada), apesar das constantes negativas não apenas desse plano de saúde, mas também da Amil, Unimed, Bradesco, entre outras.

 

Desta forma, o alentuzumabe deve ser fornecido e custeado pelo plano de saúde Sul América a todo segurado que tiver prescrição médica para o uso do medicamento, indicado para o tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM).

 

Se você precisa do medicamento de alto custo alentuzumabe (Lemtrada) e teve a recusa do plano de saúde Sul América, saiba que pode conseguir na Justiça a garantia de acesso ao remédio. Confira neste artigo:

 

  • Por que o plano de saúde Sul América nega o fornecimento do alentuzumabe?
  • Qual o posicionamento da Justiça sobre a negativa do plano de saúde Sul América?
  • O que é necessário para conseguir o medicamento rapidamente na Justiça?

 

Não aceite a negativa de cobertura do seu plano de saúde. Clique no botão abaixo e acompanhe mais este artigo produzido pela equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!

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Por que o meu plano de saúde insiste na negativa ao fornecimento do alentuzumabe?

A principal justificativa usada pelo plano de saúde Sul América para negar o fornecimento do alentuzumabe é de que não tem cobertura obrigatória por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

No ano de 2020 a ANS aceitou a incorporação do alentuzumabe na na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com  diretriz  de  utilização"  alínea “e”.

 

A cobertura do procedimento para esta condição de saúde será obrigatória, de acordo com a ANS, tão logo o novo rol entre em vigor (possivelmente em 2021) e se dará de acordo com os seguintes critérios:

 

  1. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

 

GRUPO I

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
  2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
  3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
  4. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
  5. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver LEMP definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor;
  6. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
  7. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
  8. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

 

GRUPO II

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto;
  2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
  3. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
  4. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
  5. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

 

GRUPO III

  1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
  2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

 

No entanto, o advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde, afirma que negar a cobertura porque o paciente não preenche esses critérios é indevido. Todo medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser fornecido não importando se está no Rol da ANS ou se preenche suas Diretrizes de Utilização Técnica.

 

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, conclui.

 

O Rol da ANS e suas Diretrizes não acompanham, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica. Justamente por essa razão, prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor. No entanto, não exclui a garantia de cobertura para outros procedimentos.

 

“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, acrescenta Elton Fernandes.

 

Sendo assim, desde que haja prescrição médica e o medicamento possua registro na Anvisa, o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento alentuzumabe (Lemtrada).

 

Negativa do plano de saúde Sul América ao alentuzumabe é considerada abusiva pela Justiça?

Sim, a Justiça entende que o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento alentuzumabe (Lemtrada) e considera como abusiva a negativa.

 

O advogado Elton Fernandes afirma que diversas sentenças confirmam o entendimento de que o medicamento deve ser fornecido pelos planos de saúde. Veja um exemplo de decisão que garantiu o alentuzumabe rapidamente ao paciente:

 

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento (Alenzutumbe) indicado para a doença a que acometido a autora (esclerose múltipla) – Negativa da ré ao argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label) – Prescrição médica – Abusividade da negativa –Doença com cobertura contratual – Uso fora da bula (off-label) que não é justa causa para a negativa do plano de saúde – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente recente do C. STJ – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO

 

A sentença destaca a “impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica” e reconhece a “abusividade da negativa”.

 

O que é preciso para ingressar na Justiça? Quais documentos devo apresentar?

 

“Fale sempre com um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que tenha profundo conhecimento em Direito à Saúde, para que você possa sanar suas dúvidas e, claro, entender melhor seu direito”, aconselha Elton Fernandes.

 

O advogado Elton Fernandes orienta que, ao receber a negativa do plano de saúde Sul América ao fornecimento do alentuzumabe, você procure ajuda especializada para ingressar na Justiça e garantir acesso ao medicamento de forma rápida.

 

Para o ingresso da ação judicial com o objetivo de garantir que o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento alentuzumabe (Lemtrada), além de documentos pessoais, como RG, CPF, carteira do plano de saúde, entre outros, será necessário apresentar: um relatório médico e a negativa de cobertura do plano de saúde.

 

“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.

 

O relatório médico deve indicar não apenas a prescrição do medicamento. É preciso constar o quadro clínico do paciente e a urgência em utilizar o alentuzumabe (Lemtrada) e realizar o tratamento. A negativa do plano de saúde, por sua vez, demonstra que o segurado solicitou a cobertura anteriormente.

 

O laudo do médico de confiança do paciente também é importante para que seja possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é fundamental nesse tipo de ação, pois é emitida em caráter de urgência para que, antes do fim do processo, o plano de saúde seja obrigado a pagar o tratamento.

 

No vídeo abaixo, o especialista Elton Fernandes o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura de alentuzumabe (Lemtrada) pelo seu plano de saúde, ou deseja ingressar com uma ação judicial, entre em contato com um dos advogados do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.

Entre em contato e tire suas dúvidas

O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe com ampla experiência em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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