O medicamento abatacepte deve ser coberto pelo plano de saúde, inclusive por ordem judicial, sempre que houver expressa prescrição médica.
O fármaco é indicado, em bula, para o tratamento de adultos com artrite reumatoide moderada a grave.
“A ANVISA autorizou o uso do medicamento abatacepte. Você pode conseguir rapidamente o direito a este remédio na Justiça com um advogado especialista em plano de saúde”, informa Elton Fernandes, professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP.
Caso o paciente que necessita do medicamento não tenha plano de saúde, será possível solicitar o abatacepte pelo SUS (Sistema Único de Saúde) e, caso o fornecimento seja negado, pleitear na Justiça o custeio do tratamento.
Continue a leitura deste artigo e entenda:
Entenda essas e outras dúvidas sobre o fornecimento do medicamento abatacepte 250 mg pelo plano de saúde (ou SUS) e conheça melhor quais são os seus direitos.
Sim, o medicamento abatacepte deve ser coberto pelo plano de saúde ainda que o paciente não atenda às diretrizes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, confirma o especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
O Rol da ANS aceitou no ano de 2020 a incorporação do abatacepte e a cobertura da TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA/SUBCUTÂNEA com esse medicamento desde que sejam preenchidos os critérios descritos a seguir.
Porém, o Rol da ANS e suas Diretrizes são normas inferiores à Lei, e representam apenas o mínimo que o plano de saúde deve pagar.
Portanto, sempre que a lei estabelecer um direito, apenas outra lei aprovada pelo Congresso pode revogar este direito. Portanto, não se incomode com a negativa e procure a orientação de um advogado especialista em plano de saúde.
A liberação de medicamento fora do Rol da ANS é bastante comum e o fato de você não estar dentro dos critérios estabelecidos pela ANS não impede que consiga o custeio pelo seu plano de saúde.
Todos os planos de saúde que possuem cobertura "Ambulatorial" são obrigados a cobrir o abatacepte. Isto porque o remédio, como dissemos, tem cobertura pela lei por se tratar de um remédio de uso ambulatorial.
O paciente não precisa ser internado para uso do abatacepte. Geralmente, comparecerá a um Ambulatório ou mesmo a um determinado hospital, fará a aplicação do medicamento e sairá poucas horas depois.
Saiba, por exemplo, que não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, pois havendo indicação médica será possível buscar a cobertura mesmo fora das situações descritas no rol da ANS, se a recomendação médica estiver baseada em ciência.
Sim, há muitos casos determinando que o abatacepte deve ser coberto pelo plano de saúde.
Confira algumas destas decisões judiciais onde o paciente não apenas obteve o medicamento, mas conseguiu inclusive danos morais:
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais – Pretensão de fornecimento do medicamento "abatacepte" para tratamento da autora, portadora de "artrite reumatoide" – Sentença de parcial procedência para condenar a ré ao fornecimento do medicamento pleiteado, conforme prescrição médica.
Inconformismo das partes: recurso da ré alegando legalidade da negativa em fornecer o remédio, posto que o medicamento pleiteado não possui cobertura contratual e não consta no rol editado pela ANS; recurso da autora, por sua vez, pleiteando a indenização por danos morais.
Hipótese em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Recusa indevida pela ré, que enseja a reparação por danos morais – Fixação de indenização por danos morais em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Recurso da ré desprovido e provido o recurso da autora.
Ação de obrigação de fazer – Antecipação tutela – Remédio abatacepte - Recusado plano de saúde em fornecer medicamento indicado ao tratamento – Negativa de cobertura sob a alegação de que o medicamento não consta do rol obrigatório da ANS, bem como de que se trata de medicação de uso domiciliar – Abusividade da negativa, pois não pode o plano de saúde limitar os meios curativos – Recurso improvido.
O SUS demora muito tempo para cumprir as decisões da Justiça e nem sempre cumpre de forma regular.
Desta forma, seu tratamento com o abatacepte poderá atrasar, de modo que sempre que houver plano de saúde, o ideal é que o paciente processe a operadora.
No entanto, se você não tem plano de saúde e condições financeiras de custear o medicamento, saiba que é dever do SUS garantir a você acesso ao tratamento que lhe foi prescrito, ainda que de alto custo.
Fale com um especialista e saiba quando o SUS deve fornecer abatacepte.
É preciso um bom relatório médico descrevendo seu estado de saúde e a necessidade de fazer uso urgente do remédio, o que pode adiantar a decisão judicial determinando que o abatacepte deve ser coberto pelo plano de saúde.
“Se o seu plano de saúde negou este medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, [...] A segunda coisa que você deve providenciar então é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Também separe eventuais exames clínicos, exames que você entender como útil e, claro, seu RG, CPF e carteira do plano de saúde, além dos três últimos comprovantes de pagamento caso seja você quem paga a mensalidade. Se for possível, traga a cópia do contrato com o plano.
Não, pode inclusive ser mais rápida do que você imagina.
Esta ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de forma que em pouco tempo o juiz poderá analisar o pedido e, entendendo pelo seu direito e urgência, determinar que o plano de saúde forneça o medicamento abatacepte.
“Não raramente, em 48 horas, a Justiça costuma fazer a análise desse pedido e, vendo que é urgente e que o paciente tem direito, pode deferir a liminar e determinar que o plano de saúde forneça esse tipo de medicamento”, relata o advogado Elton Fernandes.
A liminar é uma decisão que pode ser concedida no início do processo e garantir desde logo seu direito ao remédio. Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Como explicamos anteriormente, o remédio pode ser obtido rapidamente.
Mas, em todo caso, se você pagar, sim, poderá pedir na mesma ação judicial os juros e a correção monetária, pedindo o reembolso integral do valor do remédio abatacepte.
