Muitos pacientes têm dúvida se o medicamento vemurafenibe (Zelboraf) tem cobertura pela Unimed. Afinal, em diversas ocasiões os planos de saúde se recusam a custear o fármaco utilizando alegações que, judicialmente, são consideradas ilegais e abusivas.
A Unimed deve cobrir o medicamento vemurafenibe (Zelboraf 240 mg) nos casos em que os seus beneficiários demonstrem que o remédio é indispensável ao seu tratamento. Ainda que o plano negue o custeio, é possível ingressar na Justiça e obter o medicamento rapidamente.
Esse medicamento é recomendado, segundo a bula, para casos de melanoma que apresentem um tipo de mutação chamada de BRAF V600E e possui registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Diz a Lei que todos os medicamentos registrados pela Anvisa devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Qual é o posicionamento da Justiça diante da negativa da Unimed de custear o vemurafenibe?
As justificativas utilizadas pelos planos de saúde, de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde), ou de que o medicamento é de uso off label, são consideradas ilegais e abusivas.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes.
A ANS prevê a cobertura do vemurafenibe como obrigatória nos casos em que for indicado para o tratamento de primeira linha de pacientes com melanoma metastático com mutação V600 do gene BRAF.
Porém, o Rol da ANS contempla apenas o mínimo que um plano de saúde deve cobrir, e não o máximo. Sendo assim, não deve limitar as possibilidades de tratamento que são ofertadas aos pacientes e que devem ser cobertas pelos planos de saúde.
Em segundo lugar, medicamentos de uso off label (aqueles cujo tratamento da doença em questão não está descrito em bula) não são excluídos de cobertura porque o médico pode recomendar o medicamento para a terapia que ele achar melhor ao analisar seu quadro.
A orientação que o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes sempre oferece é de que o paciente não espere reanálises dessa negativa e que essa resposta deve ser concedida por escrito.
“Tão logo haja a negativa do plano de saúde, não perca tempo pedindo sucessivas reanálises. Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo”, orienta o advogado Elton Fernandes.
A reanálise não costuma ter uma resposta diferente, por isso, esse novo pedido acaba apenas protelando o fornecimento do medicamento. Nesse caso, mover uma ação judicial costuma ser mais eficaz para garantir o custeio do medicamento Zelboraf pela Unimed.
O advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes orienta que o paciente deve pedir ao médico um relatório clínico bastante minucioso:
“Este bom relatório clínico vai conter as razões pela qual este medicamento pode ser útil ao seu caso, e, claro, um pouco do teu histórico de saúde e quais são as consequências que podem advir se você não realizar o tratamento com esse medicamento”, explica o especialista.
Vale destacar que não faz diferença se o seu médico de confiança não é credenciado ao plano de saúde. Mesmo nesses casos a cobertura do medicamento deve ser garantida.
Na maioria dos casos, quando o paciente ingressa na Justiça com um pedido de liminar, os juízes costumam determinar que o vemurafenibe (Zelboraf) tem cobertura pela Unimed de forma bastante rápida. Veja na decisão abaixo:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autor portador de" adenocarcinoma retossigmoide metastático" – Demonstrada a necessidade de tratamento, em caráter emergencial, com os medicamentos "Vemurafenibe", "Cobimetinib" e "Cetuximab" – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, dos medicamentos prescritos – Cobertura recusada sob o argumento de que os referidos medicamentos seriam "off label" – Descabimento – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter o agravado direito à cobertura – Decisão mantida – Recurso desprovido.
Nessa decisão, a tutela de urgência, que também é chamada de liminar, é concedida ao paciente para que receba o custeio do medicamento vemurafenibe (Zelboraf) pelo convênio médico (seja Unimed ou qualquer outro) mesmo que o plano tenha argumentado que o medicamento é de uso off label no caso.
Assista ao vídeo abaixo e entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Para aumentar as suas chances em obter um resultado positivo, é recomendado que procure a ajuda de um advogado especialista em ação contra plano de saúde. Esse profissional será capaz de ingressar na Justiça garantindo todos os trâmites adequados.
“Peça ao seu advogado especialista em plano de saúde entrar com uma ação judicial para você, e você pode conseguir esse medicamento rapidamente”, aconselha o advogado Elton Fernandes.
Não tenha medo de processar seu plano de saúde. Esse tipo de ação pode exigir que a Unimed forneça o vemurafenibe (Zelboraf) muito rapidamente de forma segura. Entre em contato conosco e esclareça suas dúvidas com nossa equipe jurídica especializada.
Em caso de dúvida, entre em contato com a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, que atua em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra o SUS, seguros e planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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