A Justiça tem entendido que é direito do cliente do plano de saúde obter o medicamento vandetanibe (Caprelsa) pela Unimed. Ainda que seja um medicamento de uso domiciliar, é essencial ao tratamento e deve ser fornecido pelo plano a todo paciente com indicação médico.
O advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, assegura que várias ações judiciais têm garantido o fornecimento do vandetanibe (cujo nome comercial é Caprelsa), visto que o medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Entenda neste artigo:
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Apesar do entendimento jurídico de que é direito dos clientes obter acesso ao vandetanibe (Caprelsa) pela Unimed, a negativa de cobertura é comum. Indicado em bula para o tratamento de pacientes com carcinoma medular de tireoide localmente avançado ou metastático, o vandetanibe (100 mg ou 300 mg), é um medicamento de alto custo.
Portanto, por motivos financeiros, o plano de saúde tem o hábito de negar o fornecimento do remédio. Essa negativa é utilizada para retardar o cumprimento da obrigação do plano, já que, ao entrar na Justiça, o paciente consegue, em muitos casos, exigir que a Unimed custeie o Caprelsa.
Essa determinação da Justiça ocorre, fundamentalmente, baseada na autorização da Anvisa que o medicamento possui. Veja nesta sentença:
Plano de saúde. Autora acometida de câncer. Prescrição de Tirosina Quinase Vandetanibe. Caprelsa. Medicamento registrado na Anvisa. Uso domiciliar. Possibilidade. Gravidade da doença e regularidade perante o Órgão competente que impõem a medida. Antecipação da tutela mantida. Recurso desprovido.
Não importa o tipo de contrato que você possui. Ele pode ser individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial. A Unimed tem a obrigação de fornecer o medicamento vandetanibe, esse é um direito seu. Isso quer dizer que a lei garante o custeio do medicamento, não importa o tipo de plano que você contratou junto à operadora.
Sim. É seu direito obter o vandetanibe (Caprelsa) pela Unimed, ainda que fora do ambiente hospitalar.
“Tribunais de todo país tem compreendido que o sentido da lei é de privilegiar o avanço da medicina, não admitindo retrocesso de precisar internar o paciente para garantir a ele o medicamento", afirma o advogado Elton Fernandes.
Isso significa que, para a Justiça, o fato de o vandetanibe ser de uso domiciliar não é impeditivo para que seja fornecido pelo seu plano de saúde Unimed.
Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não consegue dar conta de todo os avanços da medicina. Portanto, o rol da ANS não deve ser considerado como taxativo, apenas exemplificativo.
Veja na decisão a seguir que, como o medicamento se configura como o tratamento da doença que acomete o paciente, o Rol da ANS não é levado em consideração:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO VANDETANIBE (CAPRELSA) 300MG A PRETEXTO DE NÃO FIGURAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MEDULAR DE TIREOIDE COM METÁSTASE PARA PULMÃO - EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS QUE CONFIRMAM A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DO AUTORA, BEM COMO O "PERICULUM IN MORA" – MEDICAMENTO QUE CORRESPONDE AO PRÓPRIO TRATAMENTO – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP - PRECEDENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
Para determinar que o paciente tenha direito ao vandetanibe (Caprelsa) pela Unimed, a Justiça entende que, se o plano de saúde cobre a doença, obrigatoriamente deve cobrir também o tratamento prescrito, ainda que fora do rol da ANS ou que seja prescrito por um médico fora da rede credenciada ao plano.
Você não deve se preocupar com o tempo que esse tipo de ação pode levar. Isso porque você pode pedir que seu advogado especialista em plano de saúde e liminar entre com um pedido de liminar.
“A liminar é uma decisão provisória que pode garantir a você por exemplo, desde o começo do processo, o fornecimento desse remédio. Dessa forma, você não precisará esperar, se deferida a liminar, até o final do processo para garantir acesso a isso”, explica do advogado Elton Fernandes.
Veja as decisões a seguir:
APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação Cominatória – Autora que é portadora de neoplastia maligna de tireoide (carcinoma medular) metastático para fígado - Prescrição médica de tratamento com o medicamento VANDETANIBE (caprelsa)– Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual - Tutela antecipada concedida – Sentença de parcial procedência – Inconformismo das partes: da ré, alegando, basicamente, a ausência de cobertura para o custeio de remédio para tratamento domiciliar e a licitude de tal limitação contratual; da autora, alegando, em síntese, a obrigação da ré em custear o medicamento em apreço ou qualquer outro prescrito pelo médico para o seu tratamento, até que seja recebida alta médica - Recurso desprovido da ré e provido o recurso da autora.
PLANO DE SAÚDE – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Reparação de Danos Morais – Alegação de negativa injustificada de custeio do tratamento com o medicamento "Vandetanibe – 300 mg/dia", em virtude do câncer que acometia o autor – Tutela antecipada concedida - Sentença de parcial procedência, que condenou a ré a custear todo o procedimento necessário para tratamento da moléstia que acomete o autor – Inconformismo do autor – Negativa de cobertura do plano que ofende o direito à vida e também gera o direito aos danos morais pleiteados.
Observe que em ambas, a Justiça concede a liminar – também chamada de tutela de urgência – de modo que obriga o plano de saúde (como a Unimed) a fornecer o vandetanibe ao paciente. Saiba mais sobre o que é liminar no vídeo abaixo:
Converse com um advogado especializado. Mas, em geral, existem dois documentos essenciais para esse tipo de ação: um relatório médico completo sobre o seu quadro clínico e a urgência em fazer uso da medicação e, além disso, um documento comprovando a negativa do plano de saúde.
O relatório deve apresentar quais tratamentos você já fez e, se for o caso, quais riscos você corre caso não faça uso o quanto antes da medicação prescrita. Desse modo, é mais provável que o juiz conceda a liminar. Já o plano de saúde é obrigado a informar as razões pelas quais está negando a cobertura. Lute pelo seu direito!
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde possui experiência em ações contra planos de saúde e pode te ajudar a acionar a Justiça para conseguir o custeio do vandetanibe pela Unimed. Além disso, a equipe atua em casos de erro médico e odontológico, ações contra o SUS e seguros e casos de reajuste abusivo do plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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