Faça sua Pesquisa
Pacientes com o sistema imunológico comprometido por determinadas doenças ou que estão em tratamento após o transplante de um órgão podem necessitar de medicamentos específicos para impedir a multiplicação de certos vírus.
O antiviral valganciclovir (Valcyte) é amplamente indicado nessas situações.
No entanto, operadoras de saúde podem negar o custeio desse tratamento em razão do seu alto custo.
Essa negativa, em determinadas circunstâncias, pode ser considerada abusiva e contestada no Poder Judiciário.
Isso porque o valganciclovir possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme a legislação dos planos de saúde, pode ter cobertura obrigatória quando houver indicação médica fundamentada.
Se demonstrado por documentação clínica que o paciente necessita do medicamento, devidamente prescrito pelo médico, a recusa da operadora pode configurar violação aos direitos do consumidor.
Além disso, há decisões judiciais que reconhecem a abusividade da negativa de cobertura desse tratamento em situações semelhantes.
Portanto, pacientes que necessitam do valganciclovir e enfrentam dificuldades para obtê-lo podem buscar informação sobre as medidas cabíveis para obter o acesso ao tratamento.
Aqui, você entenderá para que serve o valganciclovir, quando o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento, por que ocorrem negativas de cobertura e quais medidas podem ser adotadas para buscar o acesso ao tratamento.
Em bula, o medicamento valganciclovir (Valcyte) é indicado para:
O valganciclovir é um antiviral que, após ingerido pelo paciente, interrompe a reprodução do vírus.
Por isso, é comumente recomendado para pacientes pós-transplante renal, por exemplo.
Neste caso em específico, estudos científicos demonstraram que valganciclovir tem melhor eficácia comparativa para prevenção de rejeição de aloenxerto após profilaxia de CMV.
Além disso, o valganciclovir também pode ser indicado para doenças que não constam na bula, desde que haja recomendação médica fundamentada na ciência.
Isto é o que chamamos de tratamento off label e, mesmo nestes casos, o plano de saúde pode fornecer o medicamento valganciclovir.
O preço do Valcyte varia de R$ 13,7 mil a R$ 18,9 mil para a caixa com 60 comprimidos de valganciclovir 450mg.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, o que pode dificultar o acesso ao tratamento para muitos pacientes.
Nesse contexto, a cobertura pelo plano de saúde torna-se um fator relevante para permitir a continuidade terapêutica quando há indicação médica.
Sempre que houver recomendação médica para tratamento com o valganciclovir (Valcyte), é dever do plano de saúde fornecer o medicamento.
Trata-se de medicamento com registro sanitário na Anvisa e, à luz da legislação dos planos de saúde e do entendimento consolidado após a Lei 14.454/2022, a ausência no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), por si só, não impede o custeio quando houver justificativa médica e evidência científica.
Assim, a negativa de cobertura do valganciclovir pode ser considerada abusiva em determinadas situações, entendimento reconhecido em diversas decisões judiciais.
Os tribunais também têm reafirmado a autonomia do médico assistente para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora substituir o profissional na escolha terapêutica.
Embora o plano de saúde possa definir contratualmente as doenças cobertas, uma vez prevista a cobertura da enfermidade, a operadora não deve restringir os meios necessários ao tratamento indicado, salvo exceções previstas em lei.
É comum que operadoras de saúde neguem o fornecimento do valganciclovir (Valcyte), seja sob o argumento de que a indicação não consta em bula, seja porque o medicamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Entretanto, após a Lei 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, e a ausência de determinado tratamento na lista não impede, por si só, a cobertura quando houver indicação médica fundamentada e respaldo científico.
A prestação de serviços de saúde é dever do Estado, mas muitos pacientes recorrem à saúde suplementar em busca de maior previsibilidade e agilidade no acesso ao tratamento.
Quando ocorre a negativa de cobertura, pode haver impacto na confiança estabelecida na relação contratual entre consumidor e operadora.
Nessas situações, a recusa ao fornecimento de medicamentos essenciais, como o valganciclovir, pode ser considerada abusiva, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e cobertura da doença contratada.
Os tribunais brasileiros têm reconhecido, em diversas circunstâncias, a possibilidade de custeio do medicamento, embora cada caso deva ser analisado individualmente.
Como exemplo, há decisões judiciais que analisam a obrigação de custeio conforme as particularidades clínicas e contratuais envolvidas, demonstrando que o entendimento pode variar de acordo com as provas apresentadas e a situação específica do paciente.
Se o plano de saúde recusou fornecer o valganciclovir (Valcyte), o paciente pode inicialmente buscar esclarecimentos junto à operadora. Persistindo a negativa, o acesso ao medicamento pode ser discutido judicialmente.
Para ingressar com uma ação, pode ser útil contar com a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde, bem como reunir a documentação necessária:
Geralmente, as ações que buscam a liberação do medicamento valganciclovir (Valcyte) são feitas com pedido de liminar, devido a urgência que os pacientes têm em iniciar o tratamento.
Não é possível afirmar que uma ação judicial seja “causa ganha”. Cada processo depende das circunstâncias clínicas, contratuais e das provas apresentadas.
Embora existam decisões favoráveis em situações semelhantes, o resultado pode variar conforme as particularidades do caso concreto.
Por isso, é recomendável buscar a orientação de um advogado com experiência em Direito à Saúde, que poderá avaliar os aspectos jurídicos envolvidos e esclarecer as possibilidades existentes.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
