Plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento upadacitinibe (Rinvoq®)?

Para que serve o upadacitinibe (Rinvoq®)?

O medicamento upadacitinibe, comercialmente conhecido como Rinvoq®, é indicado em bula para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa e dermatite atópica.

De acordo com a bula, o upadacitinibe age na redução da atividade da enzima Janus quinase (JAK), associada à inflamação ocorrida nessas enfermidades.

No caso da artrite reumatoide, ajuda a redução da dor, rigidez e inchaço das articulações, diminuindo também o cansaço e postergando a lesão nos ossos.

Já em relação à dermatite atópica, auxilia a melhora do aspecto das lesões da pele e reduz a coceira. E mais, melhora a dor e sintomas de ansiedade e depressão associadas à doença.

Além disso, o upadacitinibe pode ser recomendado pelo médico para o tratamento de outras doenças não listadas na bula - tratamento off-label -, com base em estudos científicos que comprovem sua eficácia para o quadro clínico do paciente.

Quanto custa este medicamento?

O preço de cada caixa do Rinvoq® (upadacitinibe) pode superar os R$ 7 mil.

Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, fora do poder aquisitivo da maior parte dos brasileiros.

Ele é comercializado em farmácias específicas em caixas com 30 comprimidos com 15mg de upadacitinibe. E o tempo de tratamento é indicado pelo médico do paciente, podendo ser prolongado, o que aumenta o seu custo.

Por que os planos de saúde recusam a cobertura do upadacitinibe (Rinvoq®)?

Comumente, os planos de saúde negam o fornecimento do upadacitinibe (Rinvoq®) por dois motivos: por ser um medicamento de uso domiciliar e por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

No entanto, a legislação brasileira prevê que o registro sanitário na Anvisa fundamenta a cobertura contratual, mesmo quando o medicamento não consta no rol da ANS.

Tribunais têm reconhecido, em diversos casos, que o fato de um medicamento ser de uso domiciliar não afasta a necessidade de acompanhamento médico nem a possibilidade de cobertura pelo convênio, sempre que houver recomendação adequada.

A ausência do upadacitinibe no rol da ANS não impede que pacientes tenham acesso à medicação, considerando que o rol é apenas uma lista de referência de cobertura prioritária.

O alto custo do medicamento não altera a obrigação do plano de saúde de fornecê-lo quando há indicação médica fundamentada, e o registro sanitário na Anvisa é o critério que determina a obrigatoriedade de cobertura contratual.

Entenda como funciona uma ação para medicamento de alto custo.

O que torna o upadacitinibe (Rinvoq®) um medicamento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde?

O que determina a cobertura do upadacitinibe (Rinvoq®) pelos planos de saúde é o registro sanitário na Anvisa, conforme previsto na Lei dos Planos de Saúde.

Segundo a legislação, sempre que um medicamento possui registro na Anvisa, a cobertura pelo plano de saúde pode ser requerida, mesmo que esteja fora do Rol de Procedimentos da ANS ou seja de uso domiciliar.

O upadacitinibe tem registro sanitário no Brasil desde 2019, o que fundamenta a possibilidade de cobertura contratual independentemente da inclusão no rol da ANS.

É importante destacar que a lei que possibilita o acesso ao upadacitinibe se aplica a todos os tipos de planos de saúde e contratos de assistência médica, incluindo planos empresariais, individuais, familiares ou coletivos por adesão, independentemente da operadora.

Desta forma, a cobertura pode ser solicitada sempre que houver indicação médica fundamentada.

Há jurisprudência que confirma a obrigação do plano de saúde em cobrir este medicamento?

Tribunais têm reconhecido, em diversos casos, a possibilidade de acesso a medicamentos como o upadacitinibe mesmo quando não estão listados no rol da ANS, considerando que o rol é uma referência de cobertura prioritária e não a totalidade do que deve ser fornecido.

O que fazer se o plano de saúde se recusar a fornecer o upadacitinibe (Rinvoq®)?

Quando um plano de saúde se recusa a fornecer o upadacitinibe (Rinvoq®), a legislação permite que o paciente busque, em casos específicos, o acesso à medicação por meio da Justiça.

Para ingressar com uma eventual ação, são geralmente considerados documentos como:

• Relatório médico detalhando a evolução clínica e a necessidade do medicamento;
• Negativa do convênio por escrito, que formaliza a recusa de fornecimento.

Essas informações podem ser úteis para orientar o processo judicial e demonstrar a necessidade do tratamento. Lembrando que o acesso à Justiça segue critérios legais, sendo a análise do caso individual feita por profissionais da área jurídica.

Devo esperar muito para conseguir o upadacitinibe através da Justiça?

O acesso a medicamentos como o upadacitinibe (Rinvoq®) por meio da Justiça pode ser solicitado em casos específicos.

Alguns processos incluem pedidos de liminar, que, se deferidos pelo juiz, permitem que o direito seja antecipado antes do término da ação judicial.

O prazo para análise e decisão pode variar dependendo do tribunal, do tipo de ação e da complexidade do caso. Atualmente, muitos processos judiciais tramitam de forma eletrônica em todo o país, independentemente da cidade em que o paciente se encontra.

Em qualquer situação, porém, a avaliação detalhada do caso deve ser feita por profissionais da área jurídica, que podem orientar sobre os procedimentos adequados.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Não é possível afirmar que uma ação judicial para acesso a medicamentos seja uma “causa ganha”. As possibilidades de sucesso dependem de diversos fatores, incluindo a situação clínica do paciente, o tipo de plano de saúde, a documentação apresentada e a interpretação do tribunal.

Decisões judiciais favoráveis em casos semelhantes indicam que há precedentes que podem ser considerados, mas cada caso é único, e a análise detalhada deve ser realizada com base nas circunstâncias individuais e na legislação aplicável.