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Mesmo fora do rol da ANS, o medicamento de uso domiciliar upadacitinibe (Rinvoq®) tem cobertura contratual, assegurada por lei, para todos os planos de saúde
O medicamento upadacitinibe (Rinvoq®) tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, assegurada por lei.
E, ainda que seu convênio se recuse a fornecer esta medicação de uso domiciliar, é possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear totalmente o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a os magistrados têm reiterado, em diversas sentenças, o entendimento de que é irrelevante o fato de o upadacitinibe ainda não ter sido incluído no Rol de Procedimentos da ANS.
Isto porque o que permite a sua cobertura contratual é o registro sanitário na Anvisa.
Você precisa do upadacitinibe e seu plano de saúde se nega a fornecer este medicamento?
Veja neste artigo elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, como é possível obter o upadacitinibe (Rinvoq®) através da Justiça.
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ENTENDA:
O medicamento upadacitinibe, comercialmente conhecido como Rinvoq®, é indicado em bula para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa e dermatite atópica.
De acordo com a bula, o upadacitinibe age na redução da atividade da enzima Janus quinase (JAK), associada à inflamação ocorrida nessas enfermidades.
No caso da artrite reumatoide, ajuda a redução da dor, rigidez e inchaço das articulações, diminuindo também o cansaço e postergando a lesão nos ossos.
Já em relação à dermatite atópica, auxilia a melhora do aspecto das lesões da pele e reduz a coceira. E mais, melhora a dor e sintomas de ansiedade e depressão associadas à doença.
Além disso, o upadacitinibe pode ser recomendado pelo médico para o tratamento de outras doenças não listadas na bula - tratamento off-label -, com base em estudos científicos que comprovem sua eficácia para o quadro clínico do paciente.
Cada caixa do Rinvoq® pode custar mais de R$ 7 mil.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, fora do poder aquisitivo da maior parte dos brasileiros.
Ele é comercializado em farmácias específicas em caixas com 30 comprimidos com 15mg de upadacitinibe. E o tempo de tratamento é indicado pelo médico do paciente, podendo ser prolongado, o que aumenta o seu custo.
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Comumente, os planos de saúde negam o fornecimento do upadacitinibe (Rinvoq®) por dois motivos: por ser um medicamento de uso domiciliar e por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Entretanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, ressalta que nenhuma dessas justificativas tem base legal para o convênio se recusar a fornecer o upadacitinibe.
Desse modo, a negativa é completamente ilegal e abusiva, podendo ser contestada perante a Justiça.
Elton Fernandes explica que tribunais de todo país têm compreendido que o sentido da lei é o de privilegiar o avanço da medicina, não admitindo o retrocesso de precisar internar o paciente para garantir a ele o medicamento recomendado por seu médico de confiança - credenciado ou não ao plano de saúde.
Nesse sentido, o advogado ressalta que o fato de o upadacitinibe ser de uso domiciliar não afasta a necessidade de acompanhamento e supervisão médica, tampouco a obrigação de fornecimento pelo convênio sempre que houver recomendação médica.
“Veja, de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura obrigatória) aqueles medicamentos muito simples, como anti-inflamatórios e analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial em um tratamento clínico”, detalha o advogado.
Sobre a ausência do upadacitinibe no rol da ANS, Elton Fernandes defende que a defasagem da listagem não pode ser ignorada, ao ponto de limitar ao segurado o acesso a novas terapias.
“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas”, ressalta o advogado.
Em tempo, Elton Fernandes lembra que o rol da ANS é apenas uma lista de referência do que os convênios devem cobrir prioritariamente, mas não de sua totalidade.
Por isso, mesmo fora do rol da ANS, o upadacitinibe é um medicamento de cobertura contratual obrigatória para todos os planos de saúde.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender a todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, afirma Elton Fernandes.
A verdade por trás da recusa dos convênios em fornecer o upadacitinibe é o alto custo desse medicamento.
Porém, conforme ressalta o advogado Elton Fernandes, o preço da medicação não interfere, de forma alguma, na obrigação que o plano de saúde tem de fornecê-la sempre que houver recomendação médica.
Pelo contrário, torna ainda mais fundamental a cobertura pelo convênio médico, uma vez que este valor é impagável para a maior parte da população que necessita deste medicamento.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como o upadacitinibe, e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, diz o advogado Elton Fernandes.
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Como já dito pelo advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, o que torna o upadacitinibe (Rinvoq®) um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza o advogado.
O upadacitinibe tem registro sanitário no Brasil desde 2019. Portanto, não há o que se questionar sobre a obrigação que os planos de saúde têm de fornecê-lo, independente de estar ou não no rol da ANS, já que prevalece o que diz a lei.
“Sempre que uma lei contraria a Constituição, valerá a Constituição e não valerá a lei. E por que isto? Porque a regra de baixo tem sempre que respeitar a regra de cima. No caso, por exemplo, a lei é superior ao rol da ANS, a lei é maior e mais importante que o rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde porque a ANS disse que não tem direito”, pondera Elton Fernandes.
Vale lembrar que a lei que possibilita acesso ao upadacitinibe abrange a TODOS os planos de saúde e tipos de contratos de assistência médica. Saiba, por exemplo, que não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, pois havendo indicação médica será possível buscar a cobertura mesmo fora das situações descritas na bula, se a recomendação médica estiver baseada em ciência.
Sim. O advogado Elton Fernandes afirma que a Justiça tem reiterado o entendimento, em diversas sentenças, de que este é um medicamento de cobertura obrigatória.
“Há inúmeras decisões judiciais e há outros tantos pacientes conseguindo esse medicamento e, portanto, a minha dica é: lute por esse direito. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por esse direito, porque você também pode conseguir, rapidamente, pelo seu plano de saúde, ao invés de esperar as demoras do SUS”, recomenda o advogado.
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Não se desespere caso seu plano de saúde se recuse a fornecer o upadacitinibe (Rinvoq®). Como já mencionado pelo advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir este medicamento através da Justiça totalmente custeado pela operadora.
Para ingressar na Justiça contra o convênio, você terá que providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, recomenda Elton Fernandes.
O especialista em Direito à Saúde também afirma que é seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe a negativa por escrito. Não tenha medo de solicitar este documento.
Com tudo em mãos, procure um advogado especialista na área da Saúde, que conheça os meandros do sistema e possa te representar adequadamente perante a Justiça.
Não. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o upadacitinibe (Rinvoq®). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Isto porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do fim do processo.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
