Os planos de saúde devem custear terapia por pressão negativa para tratamento de úlceras do pé diabético. E, caso a cobertura seja negada, o paciente tem a possibilidade de mover uma ação judicial para ter acesso ao procedimento.
As complicações associadas ao diabetes (pé diabético, problemas de visão, lesões no rim, problemas cardícos, entre outros) podem ser graves. Por essa razão, os planos de saúde devem garantir que os pacientes recebam o atendimento indicado pelo médico.
“Você não deve pagar exames e tratamentos que foram recusados pelo seu plano de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, é plenamente possível conseguir a cobertura de um exame ou tratamento na Justiça (...), basta que tenha boa recomendação médica”, indica o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
Caso o seu plano de saúde esteja negando a cobertura da terapia por pressão negativa, saiba que um advogado especialista em plano de saúde poderá ajudá-lo a lutar judicialmente pela cobertura do tratamento.
Acompanhe a continuação deste artigo e saiba mais detalhes sobre a cobertura de tratamentos como a terapia por pressão negativa pelo plano de saúde e entenda melhor seus direitos como paciente e consumidor.
Entende-se que os planos de saúde devem custear terapia por pressão negativa para tratamento de úlceras do pé diabético independentemente da orientação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
No entanto, a cobertura da terapia por pressão negativa pelo plano de saúde deve ser incorporada ao novo rol, que provavelmente entrará em vigor em 2021. A inclusão deve facilitar o acesso dos pacientes ao tratamento com mais agilidade.
Os planos de saúde devem custear terapia por pressão negativa sempre que houver indicação médica. A ANS não pode impedir/limitar a cobertura, desde que a segurança e eficácia estejam garantidas pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
As úlceras do pé diabético (UPD) são uma das sérias complicações do diabetes e consistem em uma infecção, ulceração ou destruição dos tecidos profundos que estão associadas a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica.
De acordo com informações da ANS, as amputações não traumáticas ocorrem em 15% dos diabéticos que desenvolvem ulcéras do pé diabático. Em geral, o tratamento da UPD é de alto custo e corresponde a hospitalizações prolongadas, reabilitação, entre outros.
Atualmente, a ANS prevê a cobertura do tratamento com curativos convencionais, e procedimentos cirúrgicos e internações. A incorporação da terapia por pressão negativa configuraria uma alternativa de tratamento.
De acordo com os proponentes da incorporação da terapia por pressão negativa no Rol da ANS, a terapia ajuda a promover uma cicatrização úmida por meio de uma pressão subatmosférica controlada e localizada.
O tratamento inclui a aplicação de espuma hidrofóbica de poliuretano e hidrofílica de álcool polivinílico aplicada diretamente na ferida, que é coberta por uma película adesiva semipermeável conectada a um tubo coletor plugado a um reservatório que será adaptado na unidade de terapia que produz pressão negativa no leito da lesão.
A Justiça entende que o Rol da ANS corresponde ao MÍNIMO que os planos de saúde devem custear. Por essa razão, leva em conta a existência de boa recomendação médica indicando a necessidade do tratamento.
“É importante que você tenha um bom relatório clínico justificando as razões pela qual essa medicação é essencial ao seu caso. [...] Tendo esse bom relatório você deve procurar um especialista em ação contra plano de saúde”, orienta Elton Fernandes.
Sendo assim, para ingressar com um processo visando garantir que os planos de saúde devem custear terapia por pressão negativa para tratamento de úlceras do pé diabético, tenha em mãos a prescrição e a negativa de cobertura.
Caso seja constada a urgência do tratamento, o juiz pode conceder uma liminar, decisão provisória que pode fazer com que o plano de saúde faça a cobertura da terapia mesmo antes do final do processo.
Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Embora a liminar seja rápida e segura, muitos pacientes decidem custear por contra própria o tratamento. Nesses casos, existe a possibilidade de ingressar com uma ação judicial visando o reembolso desses gastos. Seja como for, lute pelo seu direito!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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