Rituximabe deve ser coberto pelo plano de saúde? Confira!

Rituximabe deve ser coberto pelo plano de saúde? Confira!

Rituximabe não pode ser considerado tratamento experimental

 

O Rituximabe - Mabthera é indicado pelos médicos para o tratamento de doenças e situações clínicas que nem sempre estão descritas em sua bula e, segundo a Justiça, isto não afasta o dever de cobertura do medicamento.

 

Isto porque a simples ausência de um medicamento do rol da ANS ou das situações descritas pela ANS em sua Diretriz de Utilização Técnica (DUT), e mesmo que sua utilização em um tratamento seja considerado como off label (fora da bula), nenhum destes motivos justificam a negativa de cobertura pelo plano de saúde, conforme tem sido reteirado pela jurisprudência dos tribunais.

 

Sendo assim, o mais correto é se entender que o Rituximabe (Mabthera) deve ser coberto pelo plano de saúde sempre que o paciente apresentar a prescrição médica que esteja baseada em evidência científica, ainda que este tratamento não esteja na bula.

 

Mudar a bula de um medicamento para incluir um determinado tratamento é algo difícil, pois envolve pesquisas clínicas que nem sempre são simples de se fazer e, segundo médicos, o mecanismo de atuação do Rituximabe pode ser útil para tratar outras doenças que não estão na bula, mas cuja ciência já tem conhecimento e isto é suficiente para obrigar um plano de saúde a cobrir o medicamento.

 

O advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes destaca que os planos de saúde costumam negar o fornecimento da medicação sempre que a indicação acontece para uma doença que não consta na bula, considerando o tratamento como experimental, o que não é verdade, posto que tratamento experimental são aqueles que não tem qualquer base científica e este não é o caso do Rituximab - Mabthera.

 

O especialista alerta que medicamentos que possuem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) não podem ser considerados experimentais, ainda que a indicação médica seja diferente do que foi estabelecido em bula, como é o caso. O Rituximabe tem registro na Anvisa há muitos anos.

 

Nesses casos, se o plano negar o tratamento o ideal é o paciente ingressar com uma ação judicial, pois a Justiça tem entendido em inúmeros processos pela obrigação de custeio do medicamento pelos planos de saúde. Confira neste artigo:

 

  • Plano de saúde pode negar cobertura para medicamento off label?
  • O rol da ANS pode limitar a cobertura dos planos de saúde?
  • Como funciona esse tipo de ação judicial? Em quanto tempo o medicamento é liberado?

 

Clique no botão abaixo a continuar a leitura deste artigo produzido pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e entenda em detalhes sobre a obrigação de cobertura do rituximabe (Mabthera) pelo plano de saúde.

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Meu plano de saúde alega que o meu tratamento com Rituximabe é experimental. A cobertura deve ser garantida mesmo nesse caso?

Sim, ainda que o medicamento seja indicado para um tratamento que não consta na bula, o rituximabe (Mabthera) deve ser coberto pelo plano de saúde.

Segundo a bula, o rituximabe (100mg/10mL, 500mg/50mL e 1400mg/11,7mL), é indicado para o tratamento de pacientes diagnosticados com:

 

  • Linfoma não Hodgkin;
  • Artrite reumatoide;
  • Leucemia linfoide crônica.

 

Apesar disso, o médico que assiste o paciente pode realizar a prescrição do rituximabe para o tratamento de outros tipos de doença, mesmo que não listadas na bula. Ainda que este médico não seja credenciado ao plano de saúde, é um direito do profissional que acompanha o paciente elaborar a prescrição médica.

 

“Muitos planos de saúde recusam o fornecimento desse remédio alegando que a indicação do medicamento não atende aos critérios da ANS ou que a indicação do medicamento não está listada na bula. No entanto, a Justiça tem entendido ao longo dos anos que o médico que te acompanha é a melhor pessoa que pode fazer a recomendação médica para o seu caso.”

Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.

 

O especialista também destaca: mesmo que o medicamento não esteja indicado em bula para a sua doença, o médico tem todo o direito de indicar a você esse tratamento e cabe ao plano de saúde respeitar a indicação profissional.

 

Para quais doenças o plano de saúde deve cobrir o rituximabe?

Sendo um medicamento registrado pela Anvisa, o rituximabe (Mabthera) deve ser coberto pelo plano de saúde para todo e qualquer tipo de tratamento que for prescrito pelo seu médico de confiança.

 

Nos últimos anos, a Justiça já concedeu à inúmeros pacientes o acesso ao medicamento rituximabe coberto pelo plano de saúde para o tratamento de várias patologias que, em muitos casos, não constavam na bula. Veja alguns dos exemplos:

 

  • Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
  • Síndrome de Sjogren
  • Miastenia gravis
  • Neuromielite Óptica
  • Púrpura Trombocitopenica Idiopática (PTI)
  • Esclerose Múltipla
  • Anemia hemolítica autoimune
  • Dermatomiosite
  • Síndrome Hemolítica Uremica
  • Síndrome Nefrótica
  • Esclerose Sistêmica
  • Neurinoma do Acústico
  • Linfoma de células do manto
  • Síndrome Nefrotica
  • Glomerulonefrite
  • Glomerulonefrite Membrano Proliferativa
  • Poliomiosite
  • etc.

 

Mas, lembre-se: estes são apenas exemplos, pois há milhares de ações sobre o tema na Jutiça para centenas de doenças. Desta forma, ainda que você possua indicação médica para o medicamento rituximabe para o tratamento de uma doença que não tenha sido citada neste artigo, é possível lutar na Justiça para garantir que o plano de saúde pague pela medicação.

 

O que diz a Justiça sobre o assunto? É possível encontrar decisões favoráveis?

Sim. A Justiça costuma entender que o medicamento rituximabe (Mabthera) deve ser coberto pelo plano de saúde e, de acordo com o advogado Elton Fernandes, há inúmeras decisões favoráveis sobre o tema.

 

Além de desconsiderar a utilização do medicamento para uma doença que não foi indicada na bula, os tribunais de Justiça também costumam entender que o rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) apresenta o mínimo que deve ser coberto pelos planos de saúde.

 

Nossa equipe separou uma seleção de decisões que garantiram aos pacientes o acesso ao medicamento rituximabe pelo plano de saúde. Confira abaixo:

 

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos medicamentos Bendamustina (Levact) e Rituximabe – Paciente portador de Linfoma Não Hodkin – O Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de procedimento obrigatório previsto na Resolução Normativa RN 338/2013 ou das Diretrizes de Utilização para Coberturas, conforme Resoluções Normativas – Não havendo exclusão pelo Plano da doença, não podem ser excluídos todos os medicamentos e exames necessários ao tratamento – A falta de registro na ANVISA não torna o medicamento experimental – Súmula n. 102 do TJSP – Recurso desprovido

 

Apelação. Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Tratamento de Lupus Eritematoso Sistêmico (LES). Recomendação de tratamento com medicamento Rituximabe (Mabthera), ante insucesso com tratamentos à base de corticoides. Negativa do plano de saúde em custear o medicamento, sob a justificativa de se tratar de medicamento "off-label". Procedência da ação. Inconformismo da ré. Contrato celebrado entre as partes prevê cobertura para o tratamento de lúpus. Deve haver a cobertura do tratamento completo para recuperação do paciente. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste Tribunal. Sentença mantida. Recurso improvido.

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – plano de saúde - obrigação de fazer - tutela provisória de urgência concedida para determinar à ré o custeio do medicamento rituximabe, para autora diagnosticada com PTI (púrpura trombocitopênica idiopática - CID69.3) – expressa indicação médica da necessidade e urgência do procedimento pretendido - aplicação da súmula 102 deste Tribunal - rol da ANS não é numerus clausus - alegação de que o tratamentos com o referido medicamento é de caráter experimental (off label) - é atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar o tratamento e os medicamentos necessários ao caso do paciente – presença dos requisitos do art. 300 do CPC – ausência de irreversibilidade da medida - Decisão mantida – Recurso não provido

 

Agravo de Instrumento. Plano de saúde Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante arque com tratamento com o medicamento Rituximabe Pleito de reforma da decisão sob o argumento de que não estaria obrigada contratualmente a fornecer tal medicamento por possuir caráter experimental para o tratamento Manutenção do deferimento da pretensão Configuração do pressuposto da probabilidade do direito Tratamento prescrito por médico especialista Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Aplicação da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Nega-se provimento ao recurso.

 

É possível notar que a Justiça considera que o plano de saúde não pode interferir na decisão médica em relação ao tratamento prescrito, seja ele off label  ou não.

 

O que é necessário para ingressar com a ação? Posso sofrer alguma punição do plano de saúde?

Não, não pode e ninguém costuma sofrer qualquer retaliação. Para ingressar com uma ação judicial que tem como objetivo garantir que o rituximabe (Mabthera) deve ser coberto pelo plano de saúde, você deve ter em mãos um relatório médico detalhado, que explique seu quadro clínico e a necessidade do medicamento.

Após a solicitação de cobertura, caso o plano de saúde se negue a pagar o medicamento, solicite uma justificativa para que a cobertura seja negada. Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde.

Com base na sua necessidade e urgência em utilizar o medicamento, o profissional deve ingressar com um pedido de liminar, decisão provisória que, ainda no início da ação pode garantir a você o acesso ao rituximabe pelo plano de saúde.

Não tenha medo de punições e represálias como o cancelamento do contrato, que só acontece em casos específicos, como fraudes e inadimplência superior a 60 dias. Lute pelo seu direito!

 

Se eu pagar o tratamento com o Rituximab - Mabthera, posso solicitar o reembolso do plano de saúde?

O mais comum é que as pessoas só consigam este direito na Justiça, mas, sim, é possível solicitar o reembolso dos valores, caso você tenha pago pelo medicamento Rituximabe - Mabthera.

Contudo, para toda ação judicial existe um prazo definido em lei e, portanto, é ideal que você não deixe passar este prazo. O mais comum é se entender que este prazo é de 03 anos, mas os planos de saúde costumam dizer que o prazo é de 01 ano. Desta forma, não perca tempo e procure um advogado especialista em plano de saúde para lutar pelo seu direito.

 

Estas regras sobre o Mabthera - Rituximabe valem para todos os planos de saúde?

Sim, para todos. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Tem alguma diferença se meu plano de saúde for individual, empresarial, coletivo por adesão ou familar?

Não, nenhuma. O tipo de contrato de plano de saúde é indiferente e em todos os contratos você pode conseguir este direito.

 

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em todo Brasil e é especializado em ações que visam a liberação de medicamentos. Além disso, atuamos em casos de erro médico e odontológico e ações de revisão de reajustes abusivos nos planos de saúde.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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