Radiação para cross linking corneano - Plano de saúde deve custear integralmente

Radiação para cross linking corneano - Plano de saúde deve custear integralmente

 Radiação para cross linking corneano - Plano de saúde deve custear integralmente

 Justiça condena plano de saúde a custear tratamento de radiação para cross linking corneano

 

O cross linking de colágeno corneano tem como objetivo retardar e/ou estabilizar a progressão do ceratocone. O procedimento é eficaz, com baixo índice de complicações, podendo ser indicado para pacientes com ceratocone progressivo e ectasia progressiva pós-cirurgia refrativa.

 

O Tribunal de Justiça de São Paulo já decidiu, em reiteradas decisões, que o tratamento deve ser custeado, como podemos notar nos exemplos a seguir:

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Plano de saúde. Autor diagnosticado com ceratocone, sendo recomendado o tratamento de implante de anel de ferrara no laser de fentosegundo em olho esquerdo e cross-linking para ambos os olhos. Recusa injustificada do plano de saúde em custear o tratamento prescrito ao autor. Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Súmula n. 102 deste Tribunal de Justiça. Precedentes. Dever de custeio de todas as despesas médicas relativas ao procedimento realizado pelo autor reconhecido. Danos morais não caracterizados. Mero inadimplemento contratual. Recusa fundada em discussão de cláusula contratual. (...) Recurso parcialmente provido

 

PLANO DE SAÚDE – Tratamento de cross linking para diminuir a progressão de ceratocone que já comprometeu 75% da visão da autora – Único tratamento existente para a moléstia que pode levar à perda integral da visão e necessidade de transplante de córnea, medida mais gravosa para paciente e para a operadora de plano de saúde – Negativa de cobertura do procedimento – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Existência de danos morais e materiais em decorrência da negativa – Parcial procedência mantida – Recurso parcialmente provido apenas para modificar a sucumbência.

 

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. Problema ocular. Demora na realização do procedimento poderia causar a redução da visão do apelante. Aflição e angústia que extrapolam o descumprimento contratual. Conduta que agravou momento delicado da vida do autor. Indenização por danos morais devida. Recurso parcialmente provido.

 

Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Obrigação de fazer. Contrato de assistência médica-hospitalar. Segurada com diagnóstico de ceratocone (distrofia de córnea). Prescrição médica positiva a implante de anel intracorneano com intralaser. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Técnica eleita devidamente justificada pela médica assistente, considerada mais moderna, precisa, segura e eficaz. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente (Súmula 102 desta C. Corte de Justiça). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

O fato de não esta previsto no rol da ANS não significa que o procedimento não deve ser custeado, pois conforme defendido por este escritório especializado em saúde, cabe apenas ao médico prescrever aquilo que entende ser eficaz ao caso do paciente.

 

Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, o rol de procedimentos da ANS é uma lista onde consta o MÍNIMO obrigatório que um plano de saúde pode fornecer aos pacientes.

 

Sendo assim, caso o plano de saúde esteja negando cobertura a este tratamento, o paciente ou responsável deve procurar um advogado especialista em saúde para que ele possa ajuizar a ação cabível ao caso.

 

Em casos de urgência é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), onde o paciente consegue rapidamente uma decisão judicial que obrigará o plano a custear o tratamento.

 

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