Ozurdex deve ser custeado pelo plano de saúde e SUS? Veja!

O medicamento Ozurdex deve ser custeado pelo plano de saúde e pelo SUS (Sistema Único de Saúde). O registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) torna a cobertura do medicamento obrigatória sempre que houver prescrição médica.

“A lei determina que todo medicamento com registro sanitário na Anvisa seja fornecido pelos planos de saúde aos pacientes”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.

A dexametasona 0,7 mg (princípio ativo) é indicada para o tratamento: do edema da mácula após oclusão de pequenas veias da retina, de processos inflamatórios da parte posterior dos olhos, tratamento de edema macular diabético, entre outros.

• Por que o plano de saúde nega a cobertura do Ozurdex?
• O que fazer caso o plano negue a cobertura do medicamento?
• Em quanto tempo a Justiça pode determinar o fornecimento?

Se você precisa de informações sobre a cobertura de Ozurdex pelo plano de saúde (ou pelo SUS), clique no botão abaixo para continuar a leitura deste artigo e entenda melhor quais são os seus direitos!

Por que o plano de saúde se nega a fornecer Ozurdex?

Apesar do entendimento de que o Ozurdex deve ser custeado pelo plano de saúde, a negativa de cobertura é bastante frequente. Basicamente, isso acontece por duas razões: a ausência do medicamento do rol da ANS e o seu alto custo.

“Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento (desde que seja registrado pela Anvisa) na Justiça”, destaca o advogado Elton Fernandes.

Veja: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização são normas inferiores à lei e apresentam o MÍNIMO que um plano de saúde deve cobrir.

Da mesma forma, o fato de o Ozurdex ser um medicamento de alto custo não deve ser um empecilho para que um paciente que possui plano de saúde receba a cobertura do tratamento prescrito por um médico de sua confiança.

Então, o que fazer caso o fornecimento seja negado?

Você poderá ingressar na Justiça para garantir que o Ozurdex deve ser custeado pelo plano de saúde ou pelo SUS. Acompanhe, abaixo, algumas decisões favoráveis ao fornecimento da medicação pelo plano de saúde:

APELAÇÃO. Plano de Saúde. Recusa para cobertura de procedimento cirúrgico intra-vítreo com aplicação de Ozurdex. Sentença de parcial procedência. Indicação médica para tratamento de distúrbio de coagualação por displasia medular e edema macular diabético. Inconformismo. Alegação de ausência de previsão contratual por se tratar de procedimento experimental e exclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Já se decidiu que cabe ao médico especialista eleger o tratamento mais adequado à cura do paciente. Negativa ilegal de cobertura. Contrato que prevê a cobertura de tratamento oftalmológico, não podendo sua aplicação ser restrita em desfavor do consumidor. Cirurgia prescrita por médico responsável pelo tratamento. Afronta à boa-fé objetiva em mitigação ao princípio contratual Pacta Sunt Servanda. Abusividade de cláusula excludente (art. 51, IV, do CDC. Súmulas 96 e 102 deste TJSP). Aplicação do art. 47 CDC e das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. Dano Moral configurado ante a extrema urgência do procedimento. RECURSO ADESIVO. Pedido de reforma para majoração de honorários advocatícios e dano moral. Afastamento. Honorários advocatícios fixados de acordo com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Dano moral. Quantum indenizatório que se mantém. Valor suficiente a reparar o prejuízo suportado pelo autor e desestimular a reiteração da conduta por parte do réu. Recursos a que se nega provimento.

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. (...)  Negativa de cobertura de tratamento com aplicação intraocular do medicamento "Ozurdex". Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Procedimento, ademais, que se mostrou necessário à tentativa de restabelecimento da saúde do segurado, acometido por retinopatia diabética com formação de maculopatia. Irrelevância da previsão no rol da ANS. Aplicação do artigo 51, IV, do CDC e da Súmula nº. 102 desta Colenda Corte. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. (...) Obrigação de fazer mantida. IV. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impõe ao paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Adequação do arbitramento da indenização em R$ 15.000,00, com fundamento nos parâmetros do artigo 944 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELOS DESPROVIDOS.

Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu antecipação de tutela em favor do agravado – Recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de tratamento quimioterápico ocular em ambiente hospitalar com o medicamento Ozurdex – Configuração da probabilidade do direito para a concessão da medida – Operadora que recusa cobertura do tratamento sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS – Inteligência da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Razoável a interpretação das cláusulas contratuais a favor do consumidor aderente. Nega-se provimento ao recurso.

Solicite ao seu médico de confiança um relatório médico bastante detalhado sobre o seu quadro de saúde, tratamentos já realizados, a sua urgência em utilizar o medicamento e as consequências que você possa sofrer caso não faça o tratamento.

Além disso, exija que o seu plano de saúde forneça a você por escrito um documento que justifique a negativa de cobertura do medicamento. Lembre-se: é seu direito ter acesso a esse documento. Desse modo, será possível acioná-lo na Justiça com um pedido de liminar.

A liminar pode possibilitar, ainda no início do processo, o custeio da medicação. Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Para acionar o SUS, será necessário comprovar que outros medicamentos fornecidos pelo Sistema Público não são indicados ao seu quadro de saúde e que você não possui condições financeiras para custear o tratamento.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Dexametasona e coronavírus

A segurança e a eficácia da dexametasona têm sido avaliadas para o tratamento de pacientes com COVID-19. Em um estudo do Reino Unido, por exemplo, pesquisadores descobriram menor taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados com COVID-19 que receberam uma dose diária baixa de dexametasona. Segundo a pesquisa, a medicação pareceu mais útil para pacientes que estavam em ventilador ou que precisavam de oxigênio extra. 

Ainda que a dexametasona não esteja indicada em bula para o tratamento de pacientes com coronavírus, é preciso ressaltar que a escolha do medicamento cabe ao médico. Sendo assim, desde que esteja registrada pela Anvisa (como é o caso) e que o profissional apresente um relatório convincente sobre a necessidade do medicamento, cabe aos planos de saúde e ao SUS fornecê-lo.

Seja qual for o caminho, pelo SUS ou pelo plano de saúde, se você possui prescrição médica deve ter acesso ao tratamento indicado pelo profissional de sua confiança. Fale com um especialista e lute pelo seu direito!