Quimioterapia fora do rol da ANS: planos de saúde devem cobrir

Os planos de saúde devem cobrir quimioterapia fora do rol da ANS porque a ausência de um medicamento, técnica ou tratamento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é motivo para negar o tratamento.

A Lei dos Planos de Saúde determina que TODOS os medicamentos quimioterápicos que possuem registro sanitário no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) sejam fornecidos aos pacientes pelos planos de saúde.

“Desde que haja prescrição médica e registro na Anvisa os medicamentos quimioterápicos devem ser custeados pelos planos de saúde, não importando se a administração será em ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar”, destaca Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

Diversas decisões judiciais têm determinado a cobertura de quimioterapia fora do rol da ANS pelo plano de saúde. Se você possui prescrição médica indicando o tratamento e o seu plano de saúde está negando a cobertura, confira neste artigo:

• O que diz a Justiça sobre o rol da ANS e suas diretrizes de utilização técnica?
• Como o paciente/familiar deve agir caso a cobertura seja negada pelo plano?

É dever dos planos de saúde garantir o acesso dos clientes aos tratamentos mais adequados para suas patologias. Clique no botão abaixo para continuar a leitura e confira a explicação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.

O que diz a Justiça sobre a recusa do plano de saúde em custear a quimioterapia fora do rol da ANS?

Os tribunais de Justiça têm confirmado o entendimento de que os planos de saúde devem cobrir quimioterapia fora do rol da ANS: para a Justiça, a negativa de cobertura é considerada como ilegal, pois contraria a lei, e abusiva.

“Nenhum plano de saúde pode se recusar a cobrir algo que está no rol da ANS. Contudo, muitos quimioterápicos não estão no rol da ANS e outros até estão no rol, mas não para aquele tipo de tratamento que o paciente necessita. (...) A Justiça tem consagrado o entendimento de que o Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve pagar”, reforça o advogado Elton Fernandes.

Lembre-se: o rol da ANS é inferior à lei e não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da medicina. Portanto, o rol é meramente exemplificativo e não restritivo. A liberação de medicamentos fora do rol da ANS, inclusive, é bastante comum na Justiça.

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa da apelante em fornecer os medicamentos quimioterápicos sob a alegação não estarem incluídos no Rol de Procedimentos da ANS – Inadmissibilidade – Substâncias que fazem parte do tratamento quimioterápico, auxiliando no controle da neoplasia – Escolha do tratamento que cabe ao médico assistente e não à seguradora - Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano – Inteligência das Súmulas nº 95 e 102 deste E. TJSP – Recurso não provido.

Plano de saúde – Tutela provisória – Negativa de cobertura de quimioterapia com a utilização do medicamento (nivolumabe) a pretexto de não estar previsto no rol de medicamentos autorizados pela ANS - Paciente portador de câncer – Existência de elementos que confirmam a plausibilidade das alegações do autor, bem como o "periculum in mora" - Decisão mantida - Recurso desprovido. 

PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de medicamento quimioterápico. Obrigatoriedade de custeio de medicamento relativo a quimioterapia prescrito por médico. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Argumento de que o procedimento prescrito à paciente não está assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o doente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Negativa de cobertura que representa quebra do equilíbrio contratual. Dano moral configurado, com valor majorado. Recurso da autora provido e recurso da ré improvido. 

As decisões acima ressaltam que a prescrição do tratamento cabe exclusivamente ao médico do paciente, não importando o rol da ANS, suas diretrizes, o fato de ser um tratamento domiciliar, off label (fora da bula) ou um medicamento de alto custo.

O que devo fazer caso meu plano de saúde negue a cobertura da quimioterapia?

Uma ação liminar contra plano de saúde pode garantir, em poucos dias, o fornecimento da medicação indicada. No entanto, para que a Justiça possa confirmar que os planos de saúde devem cobrir quimioterapia fora do rol da ANS é necessário:

• apresentar um documento que possa comprovar e justificar por qual razão o plano de saúde está negando a cobertura do tratamento em questão;
  
• ter em mãos um relatório médico detalhado sobre seu quadro de saúde e que indique a prescrição do (os) medicamento (os) e a urgência em realizar o quanto antes o tratamento.

“Certifique-se que esse medicamento indicado pelo seu médico tem registro na Anvisa. Se esse medicamento estiver registrado pela Anvisa no Brasil, nesse caso, saiba que você tem muitas chances de obter rapidamente essa medicação se você entrar com uma ação judicial contra o seu plano de saúde”, reitera Elton Fernandes.

Quer saber como entrar com uma liminar contra plano de saúde? Então, assista ao vídeo abaixo sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e entenda melhor como funciona esse tipo de ação judicial:

Você não deve ter medo ou receio de processar o seu plano de saúde. O advogado Elton Fernandes, especialista com ampla experiência no mercado, ressalta nunca ter visto um plano de saúde “perseguir” um consumidor por ajuizar uma ação como essa.