Faça sua Pesquisa
Tem sido cada vez mais frequentes as notícias de empresas que foram surpreendidas com a rescisão unilateral de seus planos de saúde pelas operadoras.
Em março de 2023, noticiamos o cancelamento de vários contratos empresariais pela Bradesco Saúde. Logo depois, foi a vez da Unimed, que rescindiu, ao menos, 2 mil planos de saúde empresariais.
Mais recentemente tivemos acesso a avisos prévios de cancelamento enviados pela NotreDame Intermédica a empresas que tinham contratos de assistência médica com ela.
E a dúvida que fica para todos os segurados de planos de saúde empresariais, que hoje são mais de 44 milhões, é: a rescisão unilateral do plano de saúde é legal?
Para responder a esta questão e várias outras que surgem quando tratamos sobre este assunto, preparamos este guia com tudo o que você precisa saber sobre a rescisão unilateral do plano de saúde.
Aqui, abordaremos não somente o cancelamento de planos empresariais, mas também sobre planos de saúde coletivos por adesão, individuais e familiares.
Neste artigo, você encontrará informações sobre:
Também explicaremos o que fazer caso o contrato do plano de saúde seja cancelado indevidamente e se há a possibilidade, por exemplo, de buscar uma indenização por dano moral em caso de rescisão unilateral.
Entenda como o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e demais instâncias têm se posicionado sobre a rescisão unilateral do plano de saúde.
Confira!
De acordo com a legislação do setor, os planos de saúde só podem ser cancelados de forma unilateral pelas operadoras em caso de fraude ou inadimplência superior a 60 dias.
No entanto, essa é uma regra que, na prática, vale somente para os contratos individuais e familiares.
Quando falamos de contratos coletivos empresariais ou por adesão, as operadoras entendem que podem rescindi-los a qualquer tempo, bastando que haja um aviso prévio sobre o cancelamento. Para tanto, elas se amparam na Resolução Normativa (RN) 509 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O que ocorre, porém, é que temos que fazer uma distinção entre os contratos empresariais atualmente. Isto porque há muitas famílias que contratam planos de saúde via CNPJ, mas apenas para prover a assistência médica para seus membros.
E esta é uma situação bem diferente de uma grande empresa que contrata o plano de saúde para seus funcionários e, portanto, consegue manter uma relação simétrica com a operadora de saúde.
Portanto, um plano de saúde que foi contratado por um CNPJ, mas serve apenas para uma família, não pode ser tratado como um contrato empresarial de fato, inclusive em relação à possibilidade de rescisão unilateral.
A própria Justiça tem reconhecido, em inúmeras decisões, que planos de saúde empresariais com menos de 30 vidas não podem ser rescindidos sem “motivação idônea”, ou seja, sem que haja um justo motivo.
“É completamente diferente uma grande empresa contratar um plano de saúde de uma pequena empresa. A grande empresa tem simetria na negociação com a seguradora e, portanto, não precisa que a Justiça intervenha em seu socorro. A pequena empresa é diferente e, nos contratos com até 30 vidas, a Justiça tende a olhar de forma distinta, aplicando as regras mais protetivas do Código de Defesa do Consumidor, do Código Civil e, até mesmo, equiparando em muitos casos esses contratos aos planos familiares”, explica Elton Fernandes.
Diversos fatores podem levar uma operadora de saúde a optar pela rescisão unilateral de contratos empresariais. Nos casos de inadimplência superior a 60 dias ou de fraude, há previsão legal que autoriza o cancelamento.
Fora dessas hipóteses, decisões judiciais e análises do mercado apontam que algumas operadoras optam por rescindir contratos considerados financeiramente desfavoráveis, especialmente aqueles que envolvem beneficiários em tratamento médico contínuo ou com uso frequente de mecanismos como o reembolso.
Também há registros de rescisões associadas à reestruturação da carteira de clientes, com a substituição de contratos antigos por novos modelos, como os planos com coparticipação, que possuem dinâmica de custos diferente.
Ainda assim, a Justiça tem reconhecido, em diversos casos, a impossibilidade de rescisão unilateral de planos de saúde de beneficiários em tratamento médico, bem como de contratos empresariais com menos de 30 vidas, quando caracterizada a existência de um chamado “falso empresarial”, utilizado apenas para a cobertura de um núcleo familiar.
De modo geral, a Justiça tem entendido que, para o contrato de plano empresarial em que uma família está vinculada, deve-se aplicar as regras dos planos individuais ou familiares. Ou seja, só pode ser cancelado pela operadora em caso de inadimplência superior a 60 dias ou fraude.
“No Direito existe um princípio chamado de primazia da realidade. Significa dizer que não importa o nome que eu dou ao contrato, mas importa o que acontece na prática. E, portanto, se o plano de saúde serve para que uma família seja associada da operadora, mesmo que contratado via um CNPJ, são as regras dos planos familiares que devem ser aplicadas”, ressalta Elton Fernandes.
Portanto, é a realidade do contrato ou do beneficiário do plano de saúde que poderá revelar quais as chances de sucesso em eventual ação judicial contra a rescisão unilateral do plano empresarial ou coletivo.
Por isso, diante do recebimento de uma notificação de rescisão contratual, é importante buscar orientação jurídica adequada para compreender quais medidas podem ser adotadas.
Como mencionamos, os juízes costumam analisar o objetivo do contrato empresarial quando se deparam com ações movidas a partir de uma rescisão unilateral do plano de saúde.
Entendendo que trata-se de um falso empresarial, contratado via CNPJ para prover assistência médica a uma família, a Justiça pode determinar a aplicação das regras de planos individuais ou familiares.
Dessa forma, a possibilidade de manutenção do contrato dependerá da análise das circunstâncias concretas de cada caso, à luz do entendimento adotado pelo Judiciário.
A contratação de planos de saúde individuais e familiares tornou-se cada vez mais limitada no mercado, não por ausência de demanda, mas em razão de estratégias comerciais adotadas pelas operadoras, que priorizam a oferta de planos empresariais e coletivos por adesão.
Esses contratos estão sujeitos a menor regulação, não se submetendo, por exemplo, ao percentual máximo de reajuste definido pela ANS, o que pode resultar em aumentos mais elevados. Além disso, apresentam maior vulnerabilidade à rescisão unilateral, aspecto frequentemente discutido em análises sobre o tema.
A jurisprudência tem reconhecido que beneficiários em tratamento médico de doenças graves não devem ter o plano de saúde cancelado de forma abrupta, especialmente quando a interrupção possa comprometer a continuidade da assistência.
Isso, contudo, não significa que todo tipo de doença ou tratamento impeça automaticamente a rescisão unilateral do plano de saúde. A análise costuma considerar fatores como a gravidade da condição, o estágio do tratamento e o risco de agravamento do quadro clínico.
Em situações envolvendo pessoas internadas, pacientes com câncer, indivíduos dentro do espectro autista ou portadores de outras doenças graves, que possam representar risco à vida ou gerar danos irreversíveis, é comum que o Judiciário avalie a necessidade de manutenção do plano de saúde.
Nos casos de rescisão de planos empresariais, também pode ser discutida judicialmente a continuidade do contrato, seja apenas para os beneficiários em tratamento de doença grave, seja, em determinadas situações, para todos os usuários vinculados ao plano.
Cada situação, porém, deve ser analisada de forma individualizada, considerando as particularidades do contrato e do beneficiário, já que esses elementos influenciam a avaliação jurídica do caso.
O STJ (Superior Tribunal de Justiça), inclusive, estabeleceu a tese de que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano de saúde coletivo, "deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades".
Sim, os contratos de planos de saúde individual ou familiar podem ser cancelados unilateralmente pelas operadoras se houver fraude ou inadimplência superior a 60 dias.
Porém, mesmo nestes casos, é necessário que haja um aviso prévio ao beneficiário sobre o cancelamento. A ausência dessa notificação pode tornar a rescisão irregular, a depender da análise do caso concreto.
Um exemplo disso é uma decisão que reverteu a rescisão unilateral de um plano de saúde individual por não pagamento de duas mensalidades, justamente por que não houve o aviso prévio ao beneficiário.
O vínculo contratual entre as partes, assim como a rescisão e a existência de inadimplemento, são fatos incontroversos nos autos. No entanto, existe divergência acerca da licitude da rescisão unilateral do contrato, por conta da existência ou não de notificação da autora quanto ao inadimplemento.
No caso dos autos, a ré demonstrou que houve notificação da autora em 10 de julho de 2017 em razão do inadimplemento da mensalidade de junho. Porém, houve a cobrança das mensalidades de agosto e setembro, e a autora comprovou o pagamento, sendo contraditório que a requerida tenha aceitado o pagamento do valor em atraso e, ao mesmo tempo, cancelado o contrato. Nesse sentido: SEGURO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA.
Ainda que tenha havido a notificação prevista no art. 13, II, da Lei n.º 9.656/98,e na Súmula n.º 94 deste Tribunal, a operadora aceitou o pagamento em aberto, postura que não se coaduna com os ditames da boa-fé objetiva, em especial com a vedação do venire contra factum proprium. Rescisão afastada. Vínculo contratual mantido. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP,Apelação 1002680-16.2015.8.26.0292, Rel. Des. Rodrigo Nogueira, j. em 15/02/2018)
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, tornando definitiva a tutela antecipada concedida, para restabelecer o plano de saúde da parte autora nas mesmas condições inicialmente contratadas, mediante o pagamento das mensalidades devidas.
Diante da rescisão unilateral de um plano de saúde empresarial ou coletivo por adesão, é comum que os beneficiários busquem informações sobre a possibilidade de recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ANS atua na fiscalização e no cumprimento das normas que ela própria edita. Em situações de rescisão contratual fundamentadas em resoluções da agência, como a RN nº 509, a análise administrativa tende a se limitar à conformidade do ato com essas regras.
No entanto, é importante observar que normas infralegais não podem se sobrepor à legislação federal. Assim, quando há conflito entre uma resolução da ANS e a lei, prevalece o que está previsto na legislação aprovada pelo Congresso Nacional.
Nesse contexto, o Poder Judiciário pode analisar o caso concreto e, conforme o entendimento aplicado em diversos julgamentos, afastar a incidência de normas administrativas quando consideradas incompatíveis com a lei.
A avaliação sobre a legalidade da rescisão unilateral e sobre as medidas cabíveis depende da análise das circunstâncias específicas do contrato e da situação do beneficiário, especialmente em casos que envolvem tratamento médico em curso ou outras situações sensíveis.
Há precedentes judiciais que discutem a possibilidade de manutenção ou restabelecimento do plano de saúde após a rescisão unilateral, a depender do enquadramento jurídico do caso.
As ações judiciais que discutem a rescisão unilateral do plano de saúde, em especial nos contratos empresariais ou coletivos, costumam ser propostas com pedido de tutela de urgência, conhecida como liminar.
A liminar é uma decisão judicial provisória, concedida quando o juiz identifica a existência de urgência e entende, em uma análise inicial, que há indícios de direito que merecem proteção imediata.
Nesses casos, pode ser determinada, por exemplo, a manutenção temporária do contrato de plano de saúde até o julgamento final do processo.
Para a concessão da liminar, o magistrado avalia elementos como a urgência da situação, o risco de dano ao beneficiário e a plausibilidade jurídica dos argumentos apresentados.
Após a manifestação da operadora de saúde, o juiz analisará o mérito da ação e proferirá uma decisão definitiva, que poderá confirmar ou não a medida concedida de forma provisória.
Assim, em determinadas situações, o Judiciário pode entender pela manutenção do plano de saúde até o julgamento final, especialmente quando presentes requisitos como urgência e proteção à continuidade da assistência médica.
A duração do processo e as medidas eventualmente adotadas dependem das particularidades do caso, do tipo de contrato e das circunstâncias envolvendo o beneficiário, o que torna indispensável a análise individual de cada situação.
Leia também: Plano de saúde cancelado pode ser reativado? Saiba como!
Não é possível afirmar, de forma genérica, que uma ação judicial desse tipo represente uma “causa ganha”. O resultado do processo depende de diversos fatores, como o tipo de contrato, a situação do beneficiário, a existência de tratamento médico em curso, a conduta da operadora e as provas apresentadas.
A existência de decisões judiciais favoráveis em casos semelhantes indica a formação de entendimentos jurisprudenciais, mas não assegura que o mesmo desfecho será aplicado automaticamente a todas as situações.
Por isso, a avaliação das possibilidades jurídicas e dos riscos envolvidos depende da análise concreta do caso, considerando suas circunstâncias específicas e o enquadramento legal aplicável.
A rescisão unilateral do plano de saúde pode, em determinadas situações, dar origem a pedido de indenização por dano moral.
Nesses casos, a discussão sobre eventual indenização costuma ocorrer em ação judicial própria, distinta daquela que busca o restabelecimento do contrato.
Antes de avaliar a possibilidade de indenização, é necessário identificar quem efetivamente sofreu o dano.
Em contratos empresariais, por exemplo, o cancelamento nem sempre gera prejuízo direto à empresa contratante, salvo em situações específicas, como acusações indevidas de fraude ou restrições de crédito decorrentes da rescisão.
Com maior frequência, a análise do dano moral recai sobre o beneficiário do plano de saúde que se encontrava em tratamento médico e teve a assistência suspensa em razão do cancelamento contratual. Ainda assim, a interrupção do atendimento, por si só, não gera automaticamente o direito à indenização.
A caracterização do dano moral depende da avaliação das circunstâncias do caso, da extensão do prejuízo sofrido e da conduta adotada pela operadora de saúde.
Também é importante considerar que, em caso de decisão judicial desfavorável, podem existir consequências processuais, como a condenação ao pagamento de honorários advocatícios da parte contrária, conforme previsto na legislação.
Esses fatores demonstram que a viabilidade de um pedido de indenização por dano moral em razão da rescisão unilateral do plano de saúde depende de uma análise cuidadosa das particularidades de cada situação.
Em algumas situações, a portabilidade de carências pode ser uma alternativa para quem teve o contrato de plano de saúde rescindido unilateralmente e opta por não recorrer à via judicial.
A portabilidade pode ser solicitada diretamente por meio dos canais disponibilizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. No entanto, é importante compreender corretamente como esse mecanismo funciona, a fim de evitar equívocos no processo de migração para outra operadora.
A portabilidade não corresponde à contratação de um novo plano de saúde de forma convencional. Para que seja válida, é necessário o cumprimento de requisitos específicos, como critérios de elegibilidade, compatibilidade entre os planos e observância dos prazos previstos na regulamentação.
Ao realizar a portabilidade, o beneficiário mantém as carências já cumpridas no contrato de origem, não havendo reinício desses prazos. Trata-se, portanto, da transferência do vínculo assistencial, e não de uma nova contratação com reinício de carências.
Também é importante distinguir portabilidade de carências de outras práticas de mercado. A chamada “compra de carência” não é comum e não se confunde com isenção de carências. Já a redução de carências não equivale à dispensa total desses prazos, inclusive em relação a doenças ou lesões preexistentes, o que deve ser analisado com cautela à luz do contrato.
Esses aspectos demonstram a importância de compreender detalhadamente as regras aplicáveis à portabilidade antes de optar por essa alternativa.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
