Plano de saúde pode recusar cliente? Entenda o que fazer em caso de negativa na hora da contratação

Recusa do plano de saúde à contratação de um novo cliente é indevida, mesmo quando o consumidor está endividado, tem doença preexistente ou é idoso

O plano de saúde não pode recusar a contratação de seus serviços por um novo cliente, ainda que o consumidor esteja endividado, possua uma doença preexistente ou seja idoso.

A recusa, nestes casos, é entendida como seleção de risco e afronta ao Código de Defesa do Consumidor, além de ser vetada pela Lei dos Planos de Saúde e pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Por isso, em caso de negativa do plano de saúde para aceitá-lo em um novo contrato de assistência médica, o consumidor pode buscar orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde para avaliar as medidas cabíveis.

Existem decisões judiciais que reconhecem o direito de consumidores ingressarem nos planos de saúde, mesmo quando não atendem a todas as exigências das operadoras.

Quer entender melhor por que o plano de saúde não pode recusar um cliente?

Continue a leitura deste artigo, onde apresentamos exemplos de situações em que a Justiça foi favorável aos consumidores e explicamos como agir em caso de recusa na contratação do plano de saúde.

A Justiça pode determinar que plano de saúde aceite um cliente?

Sim. A recusa do plano de saúde à contratação de um novo cliente é considerada uma prática abusiva que pode ser questionada judicialmente, pois afronta a lei e o Código de Defesa do Consumidor.

Um exemplo recente é a decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determinou que um plano de saúde a aceitasse a contratação de uma consumidora endividada.

A operadora havia recusado a nova cliente como forma de evitar uma possível inadimplência da mesma, presumindo que, como ela possuía um débito anterior, poderia deixar de pagar o plano de saúde também.

Mas, de acordo com o STJ, “o simples fato de o consumidor possuir negativação nos cadastros de inadimplentes não justifica, por si só, que a operadora recuse a contratação de plano de saúde”.

O colegiado destacou, ainda, que negar o direito à contratação de serviços essenciais, como a prestação de assistência à saúde, por motivo de negativação de nome constitui afronta à dignidade da pessoa, além de ser incompatível com os princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Qual o entendimento do STJ sobre a contratação de plano de saúde por consumidor endividado?

Neste caso específico, o STJ entendeu que a recusa do plano de saúde à contratação de um consumidor endividado ou inscrito em cadastros de inadimplentes não pode prevalecer.

De acordo com o ministro Moura Ribeiro, o Código Civil prevê que a liberdade de contratação está limitada pela função social do contrato, algo maior do que a mera vontade das partes. "A contratação de serviços essenciais não mais pode ser vista pelo prisma individualista ou de utilidade do contratante, mas pelo sentido ou função social que tem na comunidade", afirmou o ministro do STJ.

No processo julgado pelo STJ, a operadora de saúde justificou a recusa à contratação como uma forma de evitar a inadimplência já presumida da consumidora negativada.

Porém, Moura Ribeiro, que teve o voto acompanhado pela maioria da 3ª Turma do STJ, destacou, ainda, que o fato de o consumidor possuir uma negativação passada não significa que ele vá também deixar de pagar futuras aquisições. "Na hipótese dos autos, com todo respeito, não parece justa causa o simples temor, ou presunção indigesta, de futura e incerta inadimplência do preço", concluiu.

A decisão do STJ passa a valer para todos os processos sobre o tema?

Não, necessariamente. A decisão do STJ sobre a aceitação de consumidor endividado pelo plano de saúde apenas abre um precedente. Ou seja, um entendimento que pode servir como exemplo para outros julgamentos similares.

O Superior Tribunal de Justiça é um tribunal de precedentes e, quando há um conjunto de decisões que interpretam uma norma da mesma forma, cria-se a jurisprudência. 

Portanto, uma decisão emitida pelo STJ tem aplicação direta para as partes envolvidas no processo, mas não possui efeito vinculante para outros processos, apenas pode ser usada como exemplo.

Quando se trata de um recurso especial repetitivo - um grupo de recursos especiais que tenham teses idênticas -, a tese firmada pelo STJ torna-se parâmetro para a solução das demais causas que versem sobre o mesmo tema, tanto em processos em trâmite no STJ quanto nas demais instâncias da Justiça brasileira.

Mas este não é o caso da decisão a respeito da aceitação de consumidor negativado pelo plano de saúde, que apenas abriu um precedente - lembrando que ela pode ser usada como exemplo em julgamentos parecidos.

Em quais outras situações os planos de saúde costumam recusar um cliente?

Consumidores com doença preexistente e idosos são, frequentemente, impedidos de ingressar em planos de saúde.

Mas, assim como no caso do consumidor endividado, a recusa do plano de saúde a este tipo de cliente na contratação pode ser considerada ilegal.

A chamada seleção de risco é vedada pela Lei dos Planos de Saúde, pelas normas da ANS e pelo CDC, já que se trata de uma prática discriminatória.

O artigo 14 da Lei 9656/98, que rege o setor da Saúde, estabelece que, “em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.

Já o Código de Defesa do Consumidor, artigo 39, no inciso IX, veda ao fornecedor de produtos ou serviços “recusar a prestação de serviços, diretamente a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento".

E, por fim, a Resolução Normativa 195 da ANS, em seu artigo 16, proíbe expressamente a seleção de risco pelas operadoras. De acordo com a norma, “para vínculo de beneficiários aos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial não serão permitidas quaisquer outras exigências que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante”.

O que fazer se o plano de saúde recusar a contratação de um novo cliente?

Em casos de recusa do plano de saúde, é recomendável buscar orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde. Esse profissional pode auxiliar na compreensão dos motivos da negativa e avaliar as medidas cabíveis em uma eventual ação judicial.

Um advogado especializado conhece as particularidades do setor e pode apresentar argumentos baseados em jurisprudência, como decisões do STJ que reconhecem o direito de consumidores endividados ou com outras condições de ingresso a planos de saúde.

Além disso, esses profissionais têm conhecimento das ferramentas jurídicas disponíveis para conduzir o processo de forma adequada, oferecendo suporte para que o consumidor entenda suas opções e direitos em situações de recusa por parte das operadoras.