Plano de saúde não pode negar a cobertura de exames. Saiba como se defender e o que fazer

Plano de saúde não pode recusar exames prescritos pelos médicos. Saiba como se defender!

Os planos de saúde não podem recusar a cobertura de exames médicos pelo fato de que o exame não está no rol da ANS ou não está coberto pelo contrato, tampouco em razão do médico solicitante não pertencer à rede credenciada do plano de saúde.

Recusas neste sentido devem ser levadas ao conhecimento da Justiça, através de um advogado especialista em plano de saúde, a fim de que, eventualmente, o exame possa ser realizado imediatamente através de ação judicial com pedido de tutela de urgência (pedido de liminar).

Nos casos onde o paciente pagou por este exame, é possível solicitar judicialmente que o plano de saúde devolva integralmente o valor gasto pelo paciente. A Justiça tem aceito que os valores gastos pelos pacientes nos últimos 03 anos, pelo menos, podem ser cobrados do plano de saúde.

Mesmo exames de alto custo ou exames de alta complexidade devem ser custeados pelos planos de saúde e, se o exame for prescrito em caráter de urgência, mesmo no período de carência o plano de saúde deve realizar o custeio, sob pena de sofrer ação judicial e, eventualmente, ter que arcar inclusive com danos morais.

Neste sentido, já decidiu a Justiça:

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Reconhecido que o contrato abarca o tratamento de câncer, encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura dos exames correlatos, pois não podem ser, de forma alguma, dissociados de todo o procedimento clínico. 2. Contrato que prevê a cobertura de "exames e procedimentos complementares, indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica" (Art. 17, V, do Contrato). Ausência de restrição ao exame denominado "PET SCAN - tomografia por emissão de pósitrons" (aparelho de tomografia de última geração) - exame complementar para elucidação diagnóstica. 3. O fato de o exame não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, por si só, não desobriga a apelante de fornecer a cobertura para a sua realização, pois aquele não é taxativo, não possuindo uma função limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde. 4. Seguradora não tem o direito de se amparar em cláusula excessivamente genérica para negar tratamento à autora. Além disso, na relação de consumo, o contrato deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 5. Recusa indevida à cobertura pleiteada ocasionou danos morais a recorrida. Valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), arbitrado a título de dano moral, razoável, encontrando-se de acordo com os parâmetros estabelecidos por esta Quarta Câmara para casos semelhantes, restando presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tanto em sua nuance reparadora quanto em seu efeito pedagógico. 5. Recurso não provido. Decisão unânime. (PE)

Note que, nesta decisão, o magistrado afirma que o rol da ANS não é taxativo. Por isso, é possível ter a cobertura de medicamentos e procedimentos que não estão no rol da ANS.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Portanto, conheça seus direitos e procure sempre um advogado especialista na área da Saúde para elaborar seu processo judicial e aumentar suas chances de vitória na ação.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >