Se você necessitou de um exame e seu plano de saúde recusou a cobertura, saiba que é possível mover uma ação contra plano de saúde que nega exame. Após a negativa de cobertura, muitos pacientes ficam em dúvida se devem pagar ou não pelo exame.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, destaca: “não, definitivamente, você não deve pagar por exames que foram recusados por seu plano de saúde”. O especialista também alerta que você não precisa ficar sem o procedimento que necessita.
Mas, afinal: você sabe como funciona esse tipo de ação? Quais são os direitos dos pacientes e os deveres dos planos de saúde? Para saber mais sobre esse assunto, clique no botão abaixo e continue acompanhando a leitura deste artigo!
Você deve mover uma ação contra plano de saúde que nega exame, pois, como lembra o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, nenhuma operadora pode excluir os exames indicados ao paciente que estão associados a uma doença coberta pelo contrato.
Ou seja, se a doença tem cobertura contratual, o convênio médico não pode recusar o exame que está associado a esta doença, seja porque o médico está investigando se trata-se realmente deste tipo de doença ou mesmo se o paciente já está em tratamento.
A principal justificativa para a negativa de cobertura pelos planos de saúde é de que o exame solicitado não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A lista é utilizada como base para que os planos de saúde autorizem ou neguem a realização dos serviços ou medicamentos prescritos pelos médicos. Contudo, as operadoras de saúde, por desconhecimento ou má-fé, não levam em conta que esse rol deve ser considerado como exemplificativo.
O advogado Elton Fernandes explica que o rol de procedimentos da ANS é uma lista de consultas, exames e tratamentos que determina o que os planos de saúde, minimamente, são obrigados a oferecer. O especialista garante que, mesmo fora do rol da ANS, é plenamente possível conseguir um exame de alto custo na Justiça.
“Não importa o nome do seu exame, se ele é genético, se é um exame simples, não importa qual o tipo de exame, basta que ele tenha boa recomendação médica e você pode conseguir esse direito na Justiça”, afirma.
A negativa de cobertura de medicamentos fora do rol da ANS, assim como a negativa de cobertura para exames fora do rol, também é considerada abusiva
Antes de iniciar uma ação contra plano de saúde que nega exame, é importante que o paciente entenda como funciona uma ação judicial contra planos de saúde.
Sempre que o plano de saúde recusar um exame, é possível a você pedir que seu médico faça um bom relatório clínico justificando a necessidade do procedimento, detalhando o porquê é essencial e está sendo prescrito a você, assim como qual a urgência em realizá-lo, e, com isso, você poderá entrar com uma ação judicial e pleitear que a Justiça determine que a operadora forneça o tipo de exame que você precisa.
“Se seu plano de saúde negar o exame, o caminho é pegar a negativa, a prescrição médica, um bom relatório clínico e procurar um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, aconselha Elton Fernandes. O advogado afirma que os convênios são obrigados a fornecer ao cliente a negativa formal. O documento serve como prova de que o paciente entrou em contato com o serviço antes de entrar na Justiça.
A Resolução Normativa nº 319 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que solicitarem. A informação deve ser transmitida ao beneficiário em linguagem clara e poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido.
Para isto, é necessário que o paciente faça a solicitação à operadora de saúde. Caso não forneça a negativa por escrito, a empresa pode sofrer multa. Já o relatório clínico deve ser o mais detalhado possível. “Peça que seu médico faça um bom relatório médico, detalhando as razões pelas quais o exame é essencial ao seu caso”, completa o advogado.
Com estes documentos, é possível entrar na Justiça para conquistar o direito ao exame solicitado por seu médico. “Se seu plano de saúde negar o exame, o caminho é pegar a negativa, a prescrição médica, um bom relatório clínico e procurar um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, recomenda Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Segundo o advogado, “são milhares de exames que chegam à Justiça todos os anos, muito distintos entre si, exames que muitas vezes são processados fora do Brasil, embora feitos aqui, e o plano de saúde tem sim a obrigação de custear e há amplo entendimento judicial a respeito disso”.
Além disso, Elton Fernandes relata que o Poder Judiciário tem decidido que, mesmo que conste no contrato assinado pelo consumidor a exclusão de algumas coberturas, a lei garante que toda doença listada no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) deve ser custeada e, portanto, os exames relativos a estas doenças também precisam ser cobertos.
Nesse sentido, eventuais cláusulas contratuais podem ser tidas como abusivas por parte dos planos de saúde. E se você já pagou pelo exame, a Justiça pode dar-lhe o direito de ser reembolsado por todos os gastos, com juros e correção monetária, e, dependendo da gravidade do caso, determinar uma indenização por dano moral pela situação a que você foi exposto pelo plano de saúde.
“Caso você tenha decidido pagar pelo exame, reúna todos os valores que gastou e entre, então, com uma ação judicial com advogado especialista em ação contra planos de saúde pleiteando o ressarcimento dos valores que você gastou na Justiça”, orienta o especialista.
Para ter o seu direito ao exame prescrito pelo médico, consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde que nega exame.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações contra planos de saúde e SUS, processos contra seguradoras e pedidos de indenização em caso de erro médico ou odontológico.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos podem ser acionados judicialmente.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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