Plano de saúde e SUS devem pagar Eylia e Lucentis? Confira!

Plano de saúde e SUS devem pagar Eylia e Lucentis? Confira!

 

O advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes tem reiterado que plano de saúde e SUS devem pagar Eylia (aflibercepte) e Lucentis (ranibizumabe) para degeneração macular, sempre que houver prescrição médica.

 

  • Mesmo fora do rol da ANS a cobertura é obrigatória?
  • Tratamentos tipo off label também devem ser cobertos?
  • Como agir caso a cobertura seja negada? Recorrer ao SUS?

 

Se você necessita de aflibercepte 40 mg/ml  ou Lucentis 10 mg/ml pelo plano de saúde ou SUS, continue a leitura deste artigo e entenda o que diz a Justiça sobre a cobertura dos medicamentos e como agir caso o fornecimento seja negado.

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Como a Justiça se posiciona sobre a cobertura de Eylia e Lucentis pelos planos de saúde (e também pelo SUS)?

A Justiça confirma que plano de saúde e SUS devem pagar Eylia (aflibercepte) e Lucentis (ranibizumabe) por um simples motivo: ambos os medicamento possuem registro na Anvisa e a Lei determina que a cobertura é obrigatória.

 

“Diz a lei que, sempre que um medicamento tem registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, informa Elton Fernandes.

 

Acompanhe algumas das diversas decisões judiciais que já confirmaram a obrigação dos planos de saúde e do SUS (Sistema Único de Saúde) sobre o fornecimento das medicações, desde haja expressa prescrição médica.

 

APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Apelado que foi acometido por edema macular diabético e necessita se submeter a tratamento ocular quimioterápico, com antiangiogênico (Lucentis e Eylia). Recusa de cobertura. Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico especialista. Procedimento necessário para resguardar a integridade física e psicológica do paciente. Ademais, o rol de coberturas obrigatórias da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Ocorrência. Decaimento do apelado quanto ao pleito de indenização por danos morais. Distribuição das custas e despesas processuais que deve se dar de forma igualitária, arcando cada qual com os honorários de seus respectivos patronos. Aplicação do art. 21, caput, do CPC/73. Sentença reformada neste ponto. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

 

ASSISTÊNCIA À SAÚDE. Araraquara. Vasculopatia polipoidal. Eylia – Aflibercepte Fornecimento. Responsabilidade. – 1. Fornecimento. Responsabilidade. O medicamento de que necessita o autor é excepcional e de alto, cuja responsabilidade pelo fornecimento é do Estado. Figurando ele na lide, não há razão para condenação do município. – 2. Medicamento. Fornecimento. A jurisprudência assente deste Tribunal e dos Tribunais Superiores privilegia o direito à saúde garantido no art. 196 da CF; a relevância dos fundamentos do pedido tem assento no art. 6º da LF nº 8.080/90, que assegura a assistência farmacêutica. – Procedência. Recurso oficial do Estado desprovido.

 

Agravo de Instrumento – Ação ordinária - Decisão que indeferiu a liminar, quanto o fornecimento pela municipalidade do medicamento ("LUCENTIS") OU EYLIA, uma vez que o ora agravante é portador de Degeneração Macular Relacionado com a Idade (DMRI) - Decisão que indeferiu o pedido de concessão de medida liminar – Impossibilidade - Presentes os pressupostos de concessão da medida (periculum in mora e fumus boni juris) – Precedentes desta Egrégia 11ª Câmara de Direito Público e do E. Superior Tribunal de Justiça - Decisão que indeferiu a liminar reformada – Recurso provido.

 

Plano de saúde. Tutela antecipada. Prescrição para tratamento cirúrgico intra-vítreo com aplicação do medicamento Eylia . Alegação de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e que o tratamento não é indicado para o diagnóstico da agravada. Incidência dos verbetes nº 100 e 102 das Súmulas desta Corte. Obrigação de fazer. Fixação de multa. Possibilidade decorrente do poder geral de cautela. Possibilidade de se demonstrar impossibilidade ou dificuldade de cumprimento no prazo fixado. Avaliação, por ora, inviável. Recurso não provido.

 

Apelação. Seguro-Saúde. Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Dano Material. Autora portador de Degeneração Macular Retiniana relacionada à Idade (DMRI) tipo polipoidal em ambos olhos. Indicação médica de tratamento com Anti VEGF-A com aplicações intravítreas do medicamento Avastin (bevacizumabe), e posteriormente, o medicamento Eylia (aflibercepte) com brevidade, sob pena de perda progressiva e total da visão. Necessidade, ainda, de realização periódica do exame OCT (Tomografia de Coerência Óptica), para acompanhamento da evolução da doença. Recusa de reembolso pelo plano de saúde, sob a alegação de existência de exclusão contratual. Sentença de procedência para condenar a ré a proceder à cobertura integral do tratamento de DMRI tipo Polipoidal em ambos olhos da autora, conforme indicação médica, e ao reembolso das despesas de medicação e exames de diagnóstico e controle da doença. Inconformismo da ré. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5º da CF. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste e. Tribunal de Justiça. O procedimento utilizado para tratamento foi recomendado por médico especialista. Plano de saúde que deve cobrir as despesas do tratamento da autora. Sentença mantida. Recurso improvido

 

Mas, o que fazer se meu plano de saúde recusar o custeio do medicamento? 

Não se intimide, pois uma ação judicial pode determinar que o plano de saúde e o SUS devem pagar Eylia (aflibercepte) e Lucentis (ranibizumabe) para o seu tratamento de saúde. Esse tipo de decisão, inclusive, pode ser bastante rápido.

 

“Mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber este tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, defende o advogado Elton Fernandes.

 

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas diretrizes são normas inferiores à Lei, que determina o fornecimento das medicações com base no registro na Anvisa.

 

Da mesma forma, o direito à vida e à saúde é garantido pela Constituição Federal: União, Estados, Municípios e o Distrito Federal são obrigados a fornecer todo o necessário para o tratamento do cidadão.

 

O que é necessário para ingressar na Justiça e obter a cobertura?

A Justiça pode determinar que plano de saúde e SUS devem pagar Eylia (aflibercepte) e Lucentis (ranibizumabe). Para que isso seja possível, reúna um documento justificando por escrito a negativa de cobertura e um relatório médico detalhado.

 

“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, detalha Elton Fernandes.

 

Esse tipo de ação, em geral, é movido com um pedido de liminar que, em muitos casos, chega a ser analisada em pouquíssimo tempo, não raramente em 48 horas, determinando que o medicamento seja fornecido em dias.

 

“Nesses tipos de caso a ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de forma que, muito rapidamente, você poderá conseguir o acesso ao tratamento na Justiça”, relata o advogado Elton Fernandes.

 

Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

 

 

Para obter Lucentis e/ou Eylia pelo SUS, saiba que será preciso demonstrar que você não pode custear por contra própria o tratamento. Embora seja um mau cumpridor de decisões judiciais, é seu direito lutar para ter acesso ao medicamento prescrito.

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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

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