Afinitor (everolimo): plano de saúde é condenado a fornecer

Afinitor (everolimo): plano de saúde é condenado a fornecer

 

Não é difícil encontrar casos em que um plano de saúde é condenado a fornecer Afinator (everolimo). O medicamento, que possui registro sanitário no Brasil pela Anvisa, deve ser coberto sempre que o paciente apresentar prescrição médica.

 

Seja pelo plano de saúde ou então pelo SUS, em caso de negativa de fornecimento, é possível ingressar com uma ação na Justiça que pode, em pouco tempo, determinar o custeio do tratamento everolimo (Afinator). Confira neste artigo:

 

  • A cobertura é obrigatória em caso de uso off label?
  • A ANS pode limitar a cobertura de everolimo?
  • O que diz a Justiça sobre a cobertura do medicamento?
  • Como agir em caso de negativa? É possível conseguir pelo SUS?

 

Se você possui indicação médica de tratamento com Afinator (everolimo) e está com dificuldades em ter acesso ao medicamento pelo plano de saúde (ou pelo SUS), clique no botão abaixo e saiba como agir!

Continuar Lendo

 

Quando o plano de saúde é condenado a custear everolimo?

Um plano de saúde é condenado a fornecer Afinator (everolimo) sempre que a negativa de cobertura se mostrar abusiva. A Lei determina que TODO medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) seja fornecido pelos planos de saúde.

 

Ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS ou então que o paciente não atenda às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.

 

Então, mesmo que o tratamento seja off label, o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento?

Sim. Ainda que o medicamento seja prescrito para um tratamento que não possui indicação na bula (chamado de off label), se o fármaco está registrado na Anvisa e o paciente apresenta prescrição médica, o plano de saúde deve custeá-lo.

 

“Não é relevante se o medicamento que você precisa, por exemplo, não estiver indicado em bula para a sua doença”, confirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúe.

 

Segundo a bula, everolimo 2,5mg, 5mg ou 10mg é indicado para tratar câncer de mama avançado, tumores neuroendócrinos avançados, carcinoma avançado de células renais, angiomiolipoma renal e astrocitoma subependimário de células gigantes.

Já o everolimo 0,5mg, 0,75mg ou 1,0mg, de acordo com a bula, é indicado para a profilaxia de rejeição em casos de transplante de coração, rim e fígado.

 

 

Mas, vale ressaltar que o simples fato da doença não estar indicada em bula não afasta o dever dos planos de saúde em fornecer o medicamento prescrito. A Lei é superior ao rol da ANS e suas diretrizes de utilização.

 

O rol da ANS e suas diretrizes podem impedir a cobertura do medicamento?

Não. É muito comum encontrar casos em que o plano de saúde é condenado a fornecer Afinator (everolimo), após negar a cobertura com base, por exemplo, nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

 

Além disso, é muito comum a negativa dos planos de saúde em custear medicamentos fora do rol da ANS. Entretanto, desde que haja a prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento, o plano de saúde deve disponibilizá-lo.

 

O rol de procedimentos da ANS e suas diretrizes não são superiores à Lei e ao direito à vida e saúde, sendo considerados exemplificativos. 

 

É possível encontrar decisões favoráveis na Justiça?

Sim. Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares, é possível encontrar diversas ações nas quais o plano de saúde é condenado a fornecer Afinator (everolimo). Confira abaixo algumas dessas decisões favoráveis:

 

PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com angiomioplipoma renal maligno recidivado com metástase. Negativa de cobertura a tratamento com o medicamento Everolimus (Afinitor) 10mg. Alegação de que não consta no rol da ANS. AbusividadeExpressa prescrição médica. Súmulas nº 95 e 102, TJSP. Danos Materiais. Cabível o reembolso dos valores desembolsados pela autora. Danos morais. Não configurados. Inadimplemento contratual, minorado pela antecipação de tutela. Pequeno período entre a prescrição e o fornecimento do medicamento, por força da tutela antecipada. Ausência de ofensa a direitos de personalidade ou de abalo psíquico. Sentença parcialmente reformada. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido.

 

PLANO DE SAÚDE. Recusa de autorização para tratamento com o medicamento Everolimo (Afinitor – 7,5 mg), sob alegação de ausência de previsão contratual e de não estar no rol da ANS. Prescrição médica. Aplicação das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Autor acometido de doença grave. Abusividade da ré. Medicamento administrado via oral, em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Dano moral não caracterizado. Mero inadimplemento contratual decorrente de divergência quanto à interpretação do contrato. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido. 

 

O paciente que não possui plano de saúde deve ter acesso ao everolimo pelo SUS (Sistema Único de Saúde), desde que comprove não ter condições financeiras de custear o tratamento por conta própria. Veja no caso abaixo:

 

OBRIGAÇÃO DE FAZER – MEDICAMENTO – Autora portadora de neoplasia maligna localizada no rim direito - O direito à saúde, como garantia do cidadão e dever do Estado, decorre de expressa previsão constitucional e, com status de preceito fundamental, encontra-se positivado nos arts. 1º, III, 3º, IV, 5º, caput, 6º, caput, e 196 da Constituição Federal, de aplicabilidade imediata (art. 5º, § 1º, da CF), pois demandas voltadas à sua efetivação resolvem-se a partir de um contexto fático e suas peculiaridades – Comprovação da moléstia e da consequente necessidade do fármaco postulado. MULTA DIÁRIA – Possibilidade - Incidência indistinta sobre pessoa física ou jurídica, privada ou de direito público – Inteligência do artigo 497 e seguintes do Código de Processo Civil/2015 - Faculdade do magistrado – Imposição indispensável à proteção da saúde da pessoa necessitada, além de consistir em medida de apoio à decisão judicial - Minoração – Cabimento – Aplicação do critério da razoabilidade - Precedente desta C. Câmara e do STJ. Reexame necessário parcialmente provido.

 

O que fazer caso o plano de saúde (ou o SUS) negue a cobertura?

Consulte um advogado especialista em Direito da Saúde, que conheça bem a legislação do setor e que possa orientá-lo durante a ação.

 

Tenha em mãos documentos pessoais, comprovantes de pagamento da mensalidade do plano, um relatório médico bastante detalhado e (no caso da ação contra o SUS) documentos que mostrem que você não pode custear o medicamento.

 

Este tipo de ação judicial é elaborado com liminar, que pode sair em até 48 horas. Essa decisão pode garantir desde logo o fornecimento do medicamento, de forma que não haja atraso no tratamento. 

 

O processo continua após a concessão da liminar, visando garantir que esse direito seja garantido de forma definitiva. Clicando no link a seguir você fica sabendo melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar.

 

Vale ressaltar que caso o paciente tenha custeado o medicamento poderá solicitar na Justiça o reembolso, afinal, o plano de saúde que deve custear o tratamento. Venha conhecer o nosso escritório e lute pelo seu direito.

Dúvidas? Fale agora com um especialista 

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparado para auxiliá-lo em casos de reajuste abusivo no plano de saúdecasos de erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguros e planos de saúde. 

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:

Afinitor (everolimo): plano de saúde é condenado a fornecer   Facebook     Afinitor (everolimo): plano de saúde é condenado a fornecer Instagram    Afinitor (everolimo): plano de saúde é condenado a fornecer Youtube

Acompanhe o Dr. Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, na imprensa:

 Clique e acompanhe Elton Fernandes no programa Mulheres            Clique e acompanhe Elton Fernandes no programa Santa Receita        Clique e acompanhe Elton Fernandes na Rádio Justiça

Fale com a gente