Plano de saúde deve fornecer Pembrolizumabe para câncer de mama triplo negativo

Plano de saúde deve fornecer Pembrolizumabe para câncer de mama triplo negativo

A Justiça tem decidido em processos deste escritório que planos de saúde são obrigados a fornecer o Pembrolizumabe a pacientes com câncer de mama triplo negativo, sendo irrelevante se a bula aprovada pela Anvisa traz ou não tal indicação de tratamento.

Saiba porque, mesmo sem indicação em bula (off-label), o plano de saúde é obrigado a fornecer o Pembrolizumabe para o tratamento contra o câncer de mama triplo negativo, bastando que haja indicação médica.

Pacientes em tratamento contra o câncer de mama triplo negativo têm direito de receber o Pembrolizumabe (Keytruda®) totalmente custeado pelo plano de saúde. E, mesmo que o convênio recuse a cobertura para este medicamento, é possível consegui-lo através da Justiça.

Por isso, se você precisa do Pembrolizumabe (Keytruda®) e seu plano de saúde se nega a fornecê-lo, saiba como lutar por seus direitos e receber o tratamento de que necessita. Continue a leitura deste artigo preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes, Advocacia Especializada em Saúde, e tire todas as suas dúvidas.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. O que diz a bula do Pembrolizumabe (Keytruda®)?
  2. O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento off-label?
  3. O que diz a lei sobre a cobertura de medicamentos como o Pembrolizumabe?
  4. Como a Justiça tem se posicionado sobre a recusa dos convênios em fornecer o Keytruda®?
  5. O que é necessário para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde?
  6. A paciente precisa aguardar o final do processo para receber o Pembrolizumabe?

O que diz a bula do Pembrolizumabe (Keytruda®)?

O quimioterápico Pembrolizumabe, comercialmente conhecido como Keytruda®, é indicado em bula para o tratamento de:

  • câncer de pele chamado melanoma, em estágio avançado;
  • câncer de pulmão chamado câncer de pulmão de células não pequenas;
  • câncer de cabeça e pescoço chamado de carcinoma de cabeça e pescoço de células escamosas em adultos;
  • câncer chamado carcinoma urotelial, que inclui o câncer de bexiga;
  • câncer de estômago chamado adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica;
  • câncer chamado de câncer esofágico em adultos;
  • câncer chamado de Linfoma de Hodgkin clássico;
  • câncer de rim chamado carcinoma de células renais.

A dose recomendada na bula do Keytruda® é 200 mg a cada 3 semanas ou 400 mg a cada 6 semanas, administrada por infusão na veia durante aproximadamente 30 minutos (lembrando que a dose e frequência devem ser indicadas pelo médico). Cada caixa do medicamento pode chegar aos 20 mil reais, sendo, portanto, um medicamento de alto custo.

Plano de saúde deve fornecer Pembrolizumabe para câncer de mama triplo negativo

Apesar de não estar indicado em bula, o Pembrolizumabe pode ser recomendado como imunoterapia para o câncer de mama triplo negativo. Isto é o que chamamos de tratamento off-label (fora da bula), indicado por médicos com base em pesquisas científicas que corroboram a eficácia do medicamento em doenças não previstas na bula.

E é exatamente isto que ocorre na indicação do Pembrolizumabe para o câncer de mama triplo negativo. Estudos científicos comprovaram um aumento da sobrevida de pacientes livre do câncer ao utilizarem este medicamento.

Tanto que a FDA (Food and Drug Administration), agência regulatória dos Estados Unidos, já aprovou o uso do Pembrolizumabe para o tratamento de pacientes com esse tipo de câncer. A decisão foi baseada no estudo Keynote-522, que contou com a participação de 1.174 voluntários com câncer de mama triplo negativo - inclusive, brasileiras - que receberam a imunoterapia no pré e no pós-operatório. Em um acompanhamento de 36 meses, 84,5% das pacientes que receberam o medicamento não tiveram a volta da doença.

O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento off-label?

Sim. Mesmo sem a indicação de tratamento para a doença em bula (off-label), o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento com o Pembrolizumabe sempre que houver indicação médica baseada em evidências científicas. 

Geralmente, os planos de saúde recusam o fornecimento deste medicamento para o câncer de mama triplo negativo sob o argumento de ser um tratamento experimental

No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que tal justificativa é infundada, uma vez que há estudos científicos que comprovaram a eficácia do Pembrolizumabe no tratamento de pacientes com este tipo de câncer.

“O fato de não estar na bula não significa que o tratamento é experimental, pois o tratamento experimental é aquele que não se baseia em qualquer evidência científica de qualidade”, ressalta.

Por isso, mesmo sendo tratamento off-label, os planos de saúde são obrigados a cobrir o Pembrolizumabe para o câncer de mama triplo negativo. E, caso o convênio se recuse a fornecer, é perfeitamente possível conseguir o medicamento através de uma ação judicial.

“A Justiça tem entendido que os planos de saúde são, sim, obrigados a fornecer o medicamento, mesmo que o tratamento seja off-label”, afirma o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.

O que diz a lei sobre a cobertura de medicamentos como o Pembrolizumabe?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) é bem específica sobre o que torna um medicamento de cobertura obrigatória pelos convênios. Segundo a norma, basta que o remédio tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que todo plano de saúde seja obrigado a fornecê-lo a seus segurados.

Não importa se o medicamento tem indicação em bula para o tratamento do paciente, assim como não importa se está ou não listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)

Tampouco importa se seu contrato é individual, familiar, empresarial ou por adesão. Assim como não faz diferença qual operadora lhe atende - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou por qualquer outro convênio.

Havendo prescrição médica e registro sanitário na Anvisa, o paciente tem direito de receber o medicamento indicado para seu tratamento totalmente custeado pelo plano de saúde.

Por isso, se o seu médico indicou o Pembrolizumabe (Keytruda®) para o tratamento do câncer de mama triplo negativo e o convênio recusou a cobertura, você pode conseguir este medicamento através da Justiça, sem ter que comprá-lo ou recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde).

Como a Justiça tem se posicionado sobre a recusa dos convênios em fornecer o Keytruda®?

Em diversas sentenças, inclusive de ações impetradas por este escritório de advocacia, a Justiça tem confirmado o entendimento de que a recusa dos planos de saúde em cobrir o Pembrolizumabe para o tratamento do câncer de mama triplo negativo é abusiva e ilegal.

Veja, a seguir, dois exemplos de ações judiciais que condenaram os convênios a fornecer este medicamento para pacientes.

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Procedência – Custeio de medicamento quimioterápico (PEMBROLIZUMAB) – Medicamento que está registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e o simples fato de não constar da bula não impede a cobertura da medicação pelo plano de saúde, sob pena de "congelamento" dos procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina – Necessidade da segurada, ademais, incontroversa (portadora de câncer de mama triplo negativo agressivo) - Sentença de condenação mantida – Recurso do plano de saúde improvido.

PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO IMUNOTERAPIA – MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMAB) – TUTELA DE URGÊNCIA – INDEFERIMENTO – Autora, diagnosticado com câncer de mama triplo negativo – Inicial instruída com relatório médico que indica a necessidade de tratamento quimioterápico com o medicamento Pembrolizumabe. Negativa fundada na alegação de se tratar de medicamento experimental, expressamente excluído da cobertura contratual - Recusa descabida – Registro do Pembrolizumabe (Keytruda) junto a ANVISA - Inexistência de óbices à concessão da tutela de urgência - Evidentes os prejuízos à saúde e vida da paciente em se aguardar o regular trâmite da ação sem o início do tratamento indicado – Decisão que concede a liminar para determinar imediata cobertura do tratamento.

Em ambos os casos, a Justiça reconheceu que, por se tratar de um medicamento com registro sanitário, o Pembrolizumabe deve ser fornecido pelos planos de saúde, independente da falta de indicação em bula para o tratamento do câncer de mama triplo negativo. 

Conforme uma das sentenças, “o simples fato de não constar da bula não impede a cobertura da medicação pelo plano de saúde, sob pena de "congelamento" dos procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina”.

O que é necessário para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde?

Para ingressar na Justiça contra o plano de saúde a fim de garantir o fornecimento do Pembrolizumabe (Keytruda®), você precisará de alguns documentos fundamentais. Veja, a seguir, quais são eles:

  • Negativa por escrito: exija a negativa do plano de saúde por escrito. Este documento é fundamental para o processo judicial e é seu direito exigir do convênio que lhe encaminhe as razões pelas quais negou o fornecimento do medicamento por escrito.
  • Relatório médico detalhado: solicite que seu médico faça um relatório clínico detalhado, com seu estado de saúde, tratamentos anteriores e o porquê o Pembrolizumabe é essencial para sua melhora.
  • Documentos pessoais: será necessário, também, apresentar alguns documentos pessoais, como RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade, em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.

Com esses documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde que, além de orientá-lo, poderá te representar perante a Justiça.

A paciente precisa aguardar o final do processo para receber o Pembrolizumabe?

Não. Conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do fim do processo.

Com isso, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o Pembrolizumabe (Keytruda®). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias, segundo o especialista.

“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Pembrolizumabe, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Consulte um especialista em caso de dúvida

Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440

 

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