Pembrolizumabe para câncer gástrico: plano de saúde deve tratar câncer de estômago

Pembrolizumabe para câncer gástrico: plano de saúde deve tratar câncer de estômago

Saiba como conseguir acesso ao Pembrolizumabe (Keytruda®) através da Justiça, sem ter que arcar com nenhum custo do tratamento contra o câncer gástrico (nome dado ao câncer de estômago)

Todo plano de saúde é obrigado, por lei, a fornecer o Pembrolizumabe, de nome comercial Keytruda®, para o tratamento do câncer gástrico (nome dado ao câncer de estômago). Por isso, se você precisa deste medicamento e o convênio se recusa a fornecê-lo, saiba que é possível conseguir o acesso a este medicamento rapidamente através de uma ação judicial.

E o melhor: sem ter que arcar com nenhum custo do tratamento, uma vez que a Justiça tende a condenar os planos de saúde a fornecer esta medicação aos pacientes sempre que há indicação médica.

Quer saber mais? Então, continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes, Advocacia Especializada em Saúde, e entenda como lutar por seus direitos.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. Para que serve o Pembrolizumabe (Keytruda®)?
  2. Quanto custa este medicamento?
  3. Por que o plano de saúde nega o fornecimento do Pembrolizumabe para o câncer gástrico?
  4. Como conseguir o Pembrolizumabe após a recusa do convênio?
  5. É muito demorado para ter acesso ao Pembrolizumabe por meio da Justiça?

Para que serve o Pembrolizumabe (Keytruda®)?

O Pembrolizumabe age como um bloqueador da PD-1, uma proteína de ponto de verificação nas células T do sistema imunológico. Essa proteína normalmente impede que as células imunológicas ataquem outras células do corpo. Ao bloquear a PD-1, o Pembrolizumabe estimula a resposta imunológica contra as células cancerígenas, o que pode diminuir o tamanho de alguns tumores ou retardar seu crescimento.

Em bula, o Pembrolizumabe (Keytruda®) é indicado para o tratamento de:

  • câncer de pele chamado melanoma em adultos, em estágio avançado;
  • câncer de pulmão chamado câncer de pulmão de células não pequenas em adultos;
  • câncer de cabeça e pescoço chamado de carcinoma de cabeça e pescoço de células escamosas em adultos;
  • câncer chamado carcinoma urotelial em adultos, que inclui o câncer de bexiga;
  • câncer de estômago chamado adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica em adultos;
  • câncer esofágico em adultos;
  • Linfoma de Hodgkin clássico em adultos e crianças com idade igual ou superior a 3 anos;
  • carcinoma de células renais em adultos.

Administrado por infusão intravenosa, geralmente a cada 3 semanas, o Pembrolizumabe também pode ser indicado para pacientes com câncer gástrico avançado que já tenham realizado, ao menos, dois tratamentos anteriores, incluindo a quimioterapia. 

Essa indicação fora da bula, também conhecida como off-label, é feita pelo médico responsável e baseia-se em evidências científicas que comprovam a eficácia do medicamento para esse tipo de câncer. 

Prova disso é que a FDA (Food and Drug Administration), órgão regulador americano e referência mundial, já aprovou a recomendação de uso do Pembrolizumabe para pacientes em tratamento de câncer gástrico avançado (como também é conhecido o câncer de estômago).

Pembrolizumabe para câncer gástrico: plano de saúde deve tratar câncer de estômago

Quanto custa este medicamento?

O Pembrolizumabe (Keytruda®) é comercializado em caixas com um frasco-ampola que contém 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL). Cada caixa pode custar até R$ 20 mil. Por isso, é considerado um medicamento de alto custo.

A dose e a frequência de uso são definidas pelo médico. Mas, se considerarmos o que é recomendado em bula, cada aplicação do Pembrolizumabe poderia custar R$ 40 mil, uma vez que é indicada uma dose de 200 mg a cada 3 semanas.

Por que o plano de saúde nega o fornecimento do Pembrolizumabe para o câncer gástrico?

São várias as justificativas usadas pelos planos de saúde para negar o fornecimento do Pembrolizumabe para o tratamento de pacientes com câncer gástrico avançado. A mais comum é de que, por tratar de uma indicação de uso off-label (fora da bula), não tem cobertura contratual obrigatória.

Outro argumento é de que o tratamento do câncer gástrico com o Pembrolizumabe não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, os convênios não são obrigados a fornecê-lo.

Por trás destas duas justificativas, contudo, está o fato de se tratar de um medicamento de alto custo e, por isso, há a resistência dos planos de saúde em custeá-lo.

No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que as negativas dos convênios são ilegais e podem ser combatidas através da Justiça, uma vez que a lei garante o direito dos pacientes de receberem o medicamento prescrito por seus médicos de confiança.

"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes.

Além disso, o especialista em Direito à Saúde lembra que a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) determina a obrigatoriedade de cobertura do medicamento independente de estar previsto ou não no rol da ANS

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.

O Pembrolizumabe, além de ter o registro sanitário na Anvisa, tem comprovação científica de sua eficácia para o tratamento do câncer gástrico avançado. Portanto, é, sim, um medicamento de cobertura obrigatória por TODO e qualquer plano de saúde.

Ou seja, não importa qual o tipo de contrato que você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - assim como não faz diferença qual operadora lhe presta serviço - Bradesco, Sul América, pela Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou outro convênio. 

Se o seu médico recomendou o Pembrolizumabe (Keytruda®) para o tratamento do câncer gástrico, você tem direito de receber esse medicamento totalmente custeado pelo plano de saúde.

Como conseguir o Pembrolizumabe após a recusa do convênio?

Se o plano de saúde negou o fornecimento do Pembrolizumabe (Keytruda®), você não precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) para obtê-lo, tampouco terá que arcar com os custos do tratamento.

De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, o melhor caminho para ter acesso ao medicamento é através de uma ação judicial contra o plano de saúde.

Segundo ele, a Justiça tende a obrigar os convênios a fornecerem o Pembrolizumabe sempre que há recomendação médica, independente de o tratamento estar ou não previsto em bula (off-label) ou listado no rol da ANS.

Há inúmeras decisões judiciais que confirmam o direito dos pacientes em tratamento contra o câncer gástrico ao fornecimento do Pembrolizumabe pelo plano de saúde. Veja um exemplo, a seguir.

Apelação. Plano de Saúde. Ação de cobrança. Pleito de reembolso de valores despendidos com medicamento quimioterápico Pembrolizumabe. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Autor diagnosticado com câncer gástrico. Prescrição de tratamento quimioterápico com o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda). Negativa de reembolso fundada na alegação de que o medicamento é de uso off label posto que não há na bula indicação para tratamento. Abusividade na conduta. Obrigatoriedade de custeio da medicação.

Note que o juiz ressalta a “abusividade na conduta” do plano de saúde ao negar o fornecimento do Pembrolizumabe e confirma a obrigatoriedade do convênio de custear a medicação.

É muito demorado para ter acesso ao Pembrolizumabe por meio da Justiça?

Não. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que é possível conseguir o acesso ao Pembrolizumabe (Keytruda®) antes mesmo do início do processo. Isto porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente, devido à urgência de início do tratamento.

“Na Justiça é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.

Para ingressar com a ação judicial, no entanto, você precisará de dois documentos fundamentais: a negativa do plano de saúde por escrito e o relatório médico indicando a necessidade do tratamento.

  • Negativa por escrito: é seu direito exigir a recusa por escrito e dever do convênio fornecer a justificativa para o não fornecimento do medicamento.
  • Relatório médico: peça que seu médico faça um bom relatório, com histórico clínico, tratamentos realizados e a urgência do Pembrolizumabe para sua melhora.

Com a prescrição médica, a negativa por escrito, seus documentos pessoais e a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, você pode conseguir que a Justiça obrigue o convênio a fornecer o Pembrolizumabe para seu tratamento.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Pembrolizumabe, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Consulte um especialista em caso de dúvida

Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440

 

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