Todo plano de saúde tem obrigação, por lei, de fornecer o pembrolizumabe, de nome comercial Keytruda®, para o tratamento do câncer gástrico (nome dado ao câncer de estômago).
Por isso, se você precisa deste medicamento e o convênio se recusa a fornecê-lo, saiba que é possível buscar seu fornecimento rapidamente através de uma ação judicial.
Há diversas decisões judiciais que já confirmaram o entendimento de que este é um tratamento que deve ser coberto pelas operadoras.
Quer saber mais?
Então, continue a leitura deste artigo e entenda como lutar por seus direitos.
Vá direto ao ponto:
O pembrolizumabe age como um bloqueador da PD-1, uma proteína de ponto de verificação nas células T do sistema imunológico. Essa proteína normalmente impede que as células imunológicas ataquem outras células do corpo.
Ao bloquear a PD-1, o pembrolizumabe estimula a resposta imunológica contra as células cancerígenas, o que pode diminuir o tamanho de alguns tumores ou retardar seu crescimento.
Em bula, o pembrolizumabe (Keytruda®) é indicado para o tratamento de:
Administrado por infusão intravenosa, geralmente a cada 3 semanas, o pembrolizumabe também pode ser indicado para pacientes com câncer gástrico avançado que já tenham realizado, ao menos, dois tratamentos anteriores, incluindo a quimioterapia.
Essa indicação fora da bula, também conhecida como off label, é feita pelo médico responsável e baseia-se em evidências científicas que comprovam a eficácia do medicamento para esse tipo de câncer.
Prova disso é que a FDA (Food and Drug Administration), órgão regulador americano e referência mundial, já aprovou a recomendação de uso do Pembrolizumabe para pacientes em tratamento de câncer gástrico avançado (como também é conhecido o câncer de estômago).
Quanto custa este medicamento?
O pembrolizumabe (Keytruda®) é comercializado em caixas com um frasco-ampola que contém 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL).
Cada caixa pode custar até R$ 20 mil. Por isso, é considerado um medicamento de alto custo.
A dose e a frequência de uso são definidas pelo médico. Mas, se considerarmos o que é recomendado em bula, cada aplicação do Pembrolizumabe poderia custar R$ 40 mil, uma vez que é indicada uma dose de 200 mg a cada 3 semanas.
Por que o plano de saúde nega o fornecimento do pembrolizumabe para o câncer gástrico?
São várias as justificativas usadas pelos planos de saúde para negar o fornecimento do pembrolizumabe para o tratamento de pacientes com câncer gástrico avançado.
A mais comum é de que, por tratar de uma indicação de uso off-label (fora da bula), não tem cobertura contratual obrigatória.
Outro argumento é de que o tratamento do câncer gástrico com o pembrolizumabe não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, os convênios não são obrigados a fornecê-lo.
Por trás destas duas justificativas, contudo, está o fato de se tratar de um medicamento de alto custo e, por isso, há a resistência dos planos de saúde em custeá-lo.
No entanto, as negativas dos convênios são ilegais e podem ser combatidas através da Justiça, uma vez que a lei garante o direito dos pacientes de receberem o medicamento prescrito por seus médicos de confiança.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) determina a obrigatoriedade de cobertura do medicamento pembrolizumabe para o tratamento do câncer gástrico, independente da indicação em bula ou previsão no rol da ANS.
O pembrolizumabe, além de ter o registro sanitário na Anvisa, tem comprovação científica de sua eficácia para o tratamento do câncer gástrico avançado. Portanto, é, sim, um medicamento de cobertura obrigatória por TODO e qualquer plano de saúde.
Isto é o que diz a Lei 14.454/2022, que diz que é dever do plano de saúde fornecer o tratamento sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Ou seja, não importa qual o tipo de contrato que você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - assim como não faz diferença qual operadora lhe presta serviço - Bradesco, Sul América, pela Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou outro convênio.
Se o seu médico recomendou o pembrolizumabe (Keytruda®) para o tratamento do câncer gástrico, você tem direito de receber esse medicamento totalmente custeado pelo plano de saúde.
Como conseguir o pembrolizumabe após a recusa do convênio?
Se o plano de saúde negou o fornecimento do Pembrolizumabe (Keytruda®), você não precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) para obtê-lo, tampouco terá que arcar com os custos do tratamento.
O melhor caminho para ter acesso ao medicamento é através de uma ação judicial contra o plano de saúde.
Segundo ele, a Justiça tende a obrigar os convênios a fornecerem o pembrolizumabe sempre que há recomendação médica, independente de o tratamento estar ou não previsto em bula (off-label) ou listado no rol da ANS.
Há inúmeras decisões judiciais que confirmam o direito dos pacientes em tratamento contra o câncer gástrico ao fornecimento do Pembrolizumabe pelo plano de saúde. Veja um exemplo, a seguir.
Apelação. Plano de Saúde. Ação de cobrança. Pleito de reembolso de valores despendidos com medicamento quimioterápico Pembrolizumabe. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Autor diagnosticado com câncer gástrico. Prescrição de tratamento quimioterápico com o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda). Negativa de reembolso fundada na alegação de que o medicamento é de uso off label posto que não há na bula indicação para tratamento. Abusividade na conduta. Obrigatoriedade de custeio da medicação.
Note que o juiz ressalta a “abusividade na conduta” do plano de saúde ao negar o fornecimento do Pembrolizumabe e confirma a obrigatoriedade do convênio de custear a medicação.
Não, é possível conseguir o acesso ao pembrolizumabe (Keytruda®) rapidamente através da ação judicial. Isto porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente, devido à urgência de início do tratamento.
“Na Justiça é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial, no entanto, você precisará de dois documentos fundamentais: a negativa do plano de saúde por escrito e o relatório médico indicando a necessidade do tratamento.
Com a prescrição médica, a negativa por escrito, seus documentos pessoais e a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, você pode conseguir que a Justiça obrigue o convênio a fornecer o pembrolizumabe para seu tratamento.
E você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do pembrolizumabe pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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