Rizotomia percutânea: planos de saúde devem custear? Veja!

Rizotomia percutânea: planos de saúde devem custear? Veja!

A cobertura do procedimento de Rizotomia Percutânea pelo plano de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, a própria ANS limita o custeio deste tratamento e, por isso, é comum os planos de saúde se recusarem a cobri-lo.

 

“Nem todos os pacientes atendem aos critérios que a ANS estabeleceu para que possam, então, acessar o tratamento médico”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.

 

As Diretrizes de Utilização Técnica da ANS determinam em quais situações o plano de saúde estará obrigado a custear o tratamento. Contudo, essas condições acabam limitando e inviabilizando o acesso dos pacientes ao procedimento prescrito.

 

E, como bem sabemos, o paciente que possui indicação para realizar a Rizotomia Percutânea - com ou sem radiofrequência - não pode ficar sem o tratamento prescrito porque não atende aos critérios estabelecidos pela ANS. Por isso, neste artigo vamos explicar como lutar por esse direito. Confira!

 

AQUI VOCÊ VERÁ:

  • O que diz a Justiça sobre o rol da ANS e suas diretrizes de utilização?
  • O que fazer caso a cobertura do procedimento seja negada pelo plano?
  • Como fica este caso após a decisão do STJ sobre o rol taxativo da ANS?
  • Em quanto tempo a Justiça pode determinar a cobertura do tratamento?

 

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Qual a orientação da ANS sobre a cobertura da Rizotomia Percutânea?

A ANS prevê a cobertura da Rizotmia Percutânea pelo plano de saúde para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia) quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II.

 

Grupo I

  1. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;
  2. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local;
  3. falha no tratamento conservador adequado.

 

Grupo II

  1. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;
  2. hérnia discal no segmento analisado; c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas.
  3. Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico.
  4. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3 meses.

 

Em 2020, a inclusão da osteoartrite na lista de doenças/condições de saúde da Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “rizotomia percutanea com ou sem radiofrequência” não foi recomendada.

 

Mas, mesmo sem atender aos critérios que a ANS estabelece, saiba que é possível conseguir a cobertura do procedimento. O Rol da ANS corresponde à cobertura do que os planos de saúde possuem obrigação de custear aos consumidores prioritariamente, mas não é tudo que pode ser coberto por eles.

 

Isto porque, apesar de ter sido declarado pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça) como "em regra, taxativo", é possível superar o rol de procedimentos da ANS sempre que não houver tratamento tão eficaz e seguro ao paciente dentro da listagem da agência reguladora, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.

Rizotomia percutânea: planos de saúde devem custear? Veja!

Imagem de Ahmad Ardity por Pixabay

 

Meu plano de saúde se nega a custear a Rizotomia Percutânea. O que diz a Justiça sobre isso?

A Justiça considera que é direito de todo paciente realizar a Rizotomia Percutânea pelo plano de saúde e, em diversas decisões, tem apontado como ilegal e abusiva a recusa e a limitação dos planos de saúde em relação a cobertura do procedimento.

 

“Havendo prescrição médica, o plano de saúde não pode deixar de autorizar a realização do procedimento”, lembra o advogado Elton Fernandes.

 

A Rizotomia Percutânea, com ou sem radiofrequência, é um procedimento minimamente invasivo indicado para o alívio das dores cervicais e lombares. A Justiça considera que a prescrição é exclusiva do médico de confiança do paciente, confira:

 

Plano de saúde – Negativa de cobertura - Inviabilidade – Recusa injustificada – Rol da ANS que é meramente exemplificativo - Pathos coberta pelo contrato – "Astreintes" bem fixadas - Decisão confirmada – Agravo desprovido. 

 

Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de antecipação dos efeitos da tutela – Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito à autora – Procedimento recomendado pelo médico assistente – Aplicação do disposto no Código de Defesa do Consumidor – Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS – Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual – Manutenção do equilíbrio do contrato – Procedimento associado ao tratamento necessitado pela autora – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Sentença de procedência em parte – Manutenção – Recurso não provido. 

 

APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Responsabilidade Civil - Plano de Saúde - Negativa de custeio de tratamento cirúrgico e materiais necessários para tratamento do autor, acometido de abaulamento discal central – Sentença de parcial procedência, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento descrito na inicial, afastando os danos morais pleiteados – Inconformismo da ré – Desnecessária a realização de perícia médica para autorização do procedimento solicitado por médico habilitado - Tratamento e materiais necessários para tratamento das doenças acometidas pelo beneficiário que são definidos pelo médico que o atendia – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Negativa de cobertura do plano que ofende o direito à vida – Recurso desprovido.

 

Com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e liminares você poderá mover uma ação contra o seu plano de saúde para garantir a cobertura do procedimento. Continue a leitura e saiba como!

 

A decisão da Justiça acerca do “rol taxativo” pelo STJ pode afetar esse tipo de caso?

Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.

 

Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.

 

Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.

 

Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:

 

O que é necessário para mover uma ação contra o plano de saúde?

Para mover uma ação judicial pleiteando a cobertura da Rizotomia Percutânea pelo plano de saúde você deve ter em mãos um documento que comprove e justifique a negativa de custeio e um relatório médico indicando a necessidade do procedimento.

 

“Peça que o seu médico faça um relatório clínico dizendo por que, no seu caso, esse tratamento é importante e essencial à sua saúde e, sempre que possível, porque esse tratamento é também urgente”, orienta Elton Fernandes.

 

Ao constatar a urgência que o paciente possui em realizar o procedimento, a ação judicial com pedido de liminar pode garantir que, em poucos dias, ainda no início do processo, o plano de saúde seja obrigado a custear o tratamento.

 

A liminar é uma decisão provisória para casos de urgência e, quando um juiz nega a liminar não significa que o processo esteja perdido. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

A cobertura da rizotomia percutânea é direito de todo consumidor que apresentar prescrição médica, mesmo que não estejam preenchidos todos os critérios da ANS. Entre em contato com um especialista e lute pelo seu direito!

Dúvidas sobre o assunto? Entre em contato

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe jurídica com ampla experiência em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de reajuste abusivo no plano de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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