Plano de saúde deve cobrir o Pembrolizumabe para o tratamento do câncer colorretal

Plano de saúde deve cobrir o Pembrolizumabe para o tratamento do câncer colorretal

Medicamento tem registro e aprovação da Anvisa para o tratamento do câncer colorretal e, mesmo sem indicação em bula, Pembrolizumabe deve ser fornecido pelos convênios, pois a imunoterapia é essencial para o combate da doença

Pacientes em tratamento contra o câncer colorretal têm direito ao fornecimento do Pembrolizumabe (Keytruda®) totalmente custeado pelo plano de saúde. E, mesmo que o convênio se negue a fornecê-lo, você pode conseguir o acesso a essa medicação através da Justiça.

Quer saber como? Então, continue a leitura deste artigo, elaborado com a orientação do advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, e descubra como lutar por seus direitos.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. O que diz a bula do Pembrolizumabe?
  2. A indicação para o câncer colorretal pode ser considerada tratamento experimental?
  3. Por que o plano de saúde é obrigado a fornecer o Pembrolizumabe?
  4. Há jurisprudência que confirma a cobertura do Pembrolizumabe para o câncer colorretal?
  5. Como agir em caso de negativa do plano de saúde para o fornecimento do Pembrolizumabe?
  6. O acesso ao medicamento pela Justiça demora muito?

O que diz a bula do Pembrolizumabe?

O Pembrolizumabe, comercialmente conhecido como Keytruda®, é indicado em bula para:

  • câncer de pele chamado melanoma em adultos, em estágio avançado;
  • câncer de pulmão chamado câncer de pulmão de células não pequenas em adultos;
  • câncer de cabeça e pescoço chamado de carcinoma de cabeça e pescoço de células escamosas em adultos;
  • câncer chamado carcinoma urotelial em adultos, que inclui o câncer de bexiga;
  • câncer de estômago chamado adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica em adultos;
  • câncer esofágico em adultos;
  • Linfoma de Hodgkin clássico em adultos e crianças com idade igual ou superior a 3 anos;
  • carcinoma de células renais em adultos.

O Keytruda® é um medicamento de alto custo, podendo chegar aos 20 mil reais por caixa. Cada embalagem deste medicamento vem com um frasco-ampola que contém 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL). Ou seja, para cada dose recomendada em bula (200 mg) são necessárias duas caixas do Keytruda®, com custo total de até 40 mil reais.

E, mesmo sem indicação em bula (off-label), tem sido recomendado por médicos de todo o país para o tratamento de pacientes com câncer colorretal. Porém, geralmente, os planos de saúde negam o seu fornecimento sob o argumento de se tratar de um tratamento experimental.

Plano de saúde deve cobrir o Pembrolizumabe para o tratamento do câncer colorretal

A indicação para o câncer colorretal pode ser considerada tratamento experimental?

Não. Isso porque o Pembrolizumabe possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). E, apesar de não ter indicação em bula (off-label), foi aprovado pelo órgão regulador como nova opção terapêutica para o tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático com instabilidade de microssatélite alta (MSI-H) ou deficiência de enzimas de reparo (dMMR).

Por isso, a negativa do plano de saúde para o fornecimento deste medicamento sob o argumento de que se trata de tratamento experimental é totalmente descabida e ilegal. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que, mesmo fora da bula (off-label) se há indicação científica e registro sanitário na Anvisa, o tratamento não pode ser considerado experimental.

“O fato de não estar na bula não significa que o tratamento é experimental, pois o tratamento experimental é aquele que não se baseia em qualquer evidência científica de qualidade”, ressalta.

A aprovação da Anvisa para o uso do Pembrolizumabe no tratamento do câncer colorretal foi baseada no estudo científico KEYNOTE-177, que avaliou 307 pacientes acometidos pela doença e comparou os resultados desse medicamento em comparação com a quimioterapia padrão.

Segundo o estudo, o Pembrolizumabe (Keytruda®) se mostrou superior no que se refere à sobrevida livre de progressão. Em 12 e 24 meses, as taxas do Pembrolizumabe foram de 55.3% e 48.3%, respectivamente, enquanto as da quimioterapia padrão foram de 37.3% e 18.6%, respectivamente.

“O Keytruda® está registrado pela Anvisa e a ANS determina a liberação apenas para alguns casos específicos, mas, havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação, é um dever do plano de saúde fornecer”, destaca o advogado.

Por que o plano de saúde é obrigado a fornecer o Pembrolizumabe?

De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o grande critério para determinar a obrigação de fornecimento de uma medicação pelo plano de saúde é o registro sanitário na Anvisa.

O Pembrolizumabe (Keytruda®) é um medicamento registrado e aprovado pela Anvisa para o tratamento do câncer colorretal, e só isso basta para que todos os convênios sejam obrigados a fornecê-lo a você.

Por isso, não importa se o medicamento tem indicação em bula para o tratamento recomendado pelo médico ou se não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Também é irrelevante se a operadora que lhe assiste é a Bradesco Saúde, a SulAmérica, a Unimed, a Unimed Fesp, a Unimed Seguros, a Central Nacional, a Cassi, a Cabesp, a Notredame Intermédica, a Allianz, a Porto Seguro, a Amil, a Marítima Sompo, a São Cristóvão, a Prevent Senior, a Hap Vida ou qualquer outra.

Assim como não faz diferença o tipo de contrato que você possui, seja individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Se o seu médico de confiança lhe recomendou o uso do Pembrolizumabe para o tratamento do câncer colorretal, o plano de saúde é obrigado, por lei, a cobri-lo.

Há jurisprudência que confirma a cobertura do Pembrolizumabe para o câncer colorretal?

Sim. Diversas decisões judiciais já garantiram o acesso ao Pembrolizumabe (Keytruda®) a pacientes em tratamento contra o câncer colorretal, ao condenarem os planos de saúde a fornecerem o medicamento.

Veja, a seguir, alguns exemplos:

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelo da ré – Uso off label do medicamento Pembrolizumabe, registrado na ANVISA – Autora diagnosticada com neoplasia maligna de reto – Uso off label cabível quando existente evidência científica da eficácia do tratamento – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Aplicação da Súmula nº 95 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Dever da ré de fornecer integralmente o tratamento, conforme prescrição médica. Nega-se provimento ao recurso.

Note que, nesta sentença, o juiz explica que o uso off-label é cabível quando existe evidência científica da eficácia do tratamento, “escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente”.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de tutela de urgência - Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência das partes - Autora diagnosticada com câncer intestinal - Prescrição do medicamento Keytruda Pembrolizumabe – Tratamento prescrito pelo médico da parte autora – Doença com cobertura contratual – Aplicação do disposto no Código de Defesa do Consumidor – Dever de boa-fé objetiva do plano de saúde – Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS – Cobertura integral do tratamento oncológico em andamento que se impõe.

Neste segundo exemplo, o juiz reconhece que a doença tem cobertura contratual e que o fornecimento do medicamento é um “dever de boa-fé objetiva do plano de saúde”.

APELAÇÃO. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Beneficiário portador de NEOPLASIA MALIGNA DE RETO (câncer). Afastamento da cobertura do medicamento (PEMBROLIZUMAB). Descabimento de recusa. Existência de prescrição médica quanto ao aludido fármaco. Exegese em sentido contrário que implicaria em prejuízo à essência/objeto do contrato firmado entre operadora e o usuário do plano de saúde, em especial quando considerada a GRAVÍSSIMA MOLÉSTIA QUE ACOMETE A PARTE AUTORA, ORA RECORRIDA. 

Por fim, vemos no exemplo acima que a recusa do convênio, conforme destaca o juiz, “implicaria em prejuízo à essência/objeto do contrato firmado entre operadora e o usuário do plano de saúde”.

Como agir em caso de negativa do plano de saúde para o fornecimento do Pembrolizumabe?

O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que a melhor alternativa é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Segundo ele, não é necessário que você custeie o tratamento, assim como não é necessário recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), uma vez que, por lei, o convênio é obrigado a fornecê-lo a você.

Para ingressar na Justiça contra o plano de saúde, você precisará de alguns documentos fundamentais:

  • Documentos pessoais: será necessário apresentar alguns documentos pessoais, como RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade, em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.
  • Negativa por escrito: este documento é essencial para o processo judicial e é seu direito exigir do convênio que lhe encaminhe as razões pelas quais negou o fornecimento do medicamento por escrito.
  • Relatório médico detalhado: solicite que seu médico faça um relatório clínico detalhado, com seu estado de saúde, tratamentos anteriores e o porquê o Pembrolizumabe é essencial para sua melhora.

Com esses documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde que, além de orientá-lo, poderá te representar perante a Justiça.

O acesso ao medicamento pela Justiça demora muito?

Não. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o Pembrolizumabe (Keytruda®). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias

Isto porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do fim do processo.

“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Pembrolizumabe, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Consulte um especialista em caso de dúvida

Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440

 

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