Pembrolizumabe para tratamento off-label para câncer esofágico: Justiça manda plano de saúde cobrir

Pembrolizumabe para tratamento off-label para câncer esofágico: Justiça manda plano de saúde cobrir

Entenda porque os planos de saúde são obrigados a fornecer o Pembrolizumabe (Keytruda®) para o tratamento do câncer esofágico de células escamosas

Pacientes com  câncer esofágico de células escamosas têm direito à cobertura contratual pelos planos de saúde para o tratamento com o Pembrolizumabe (Keytruda®), mesmo sem previsão em bula (off-label).

Portanto, se você precisa dessa medicação para o câncer esofágico de células escamosas e o convênio negou o fornecimento, saiba que é perfeitamente possível conseguir na Justiça o acesso ao tratamento indicado por seu médico.

Não importa qual o seu tipo de contrato - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - nem qual operadora lhe presta assistência - Bradesco Saúde, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra -  você tem o direito ao tratamento com o Pembrolizumabe totalmente custeado pelo plano de saúde.

Quer saber mais? Confira, a seguir, algumas orientações do advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, que vão te ajudar a lutar por seus direitos.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. Qual a indicação de uso do Pembrolizumabe?
  2. O que é o câncer esofágico de células escamosas?
  3. Por que o plano de saúde é obrigado a cobrir o Pembrolizumabe para o câncer esofágico?
  4. Há jurisprudência para o tratamento do câncer esofágico com o Pembrolizumabe (Keytruda®)?
  5. O que é preciso para ingressar com a ação judicial?
  6. Demora muito até conseguir o Pembrolizumabe através da Justiça?

Qual a indicação de uso do Pembrolizumabe?

O Pembrolizumabe, de nome comercial Keytruda®, é indicado em bula para os seguintes tratamentos:

  • câncer de pele chamado melanoma em adultos, em estágio avançado;
  • câncer de pulmão chamado câncer de pulmão de células não pequenas em adultos;
  • câncer de cabeça e pescoço chamado de carcinoma de cabeça e pescoço de células escamosas em adultos;
  • câncer chamado carcinoma urotelial em adultos, que inclui o câncer de bexiga;
  • câncer de estômago chamado adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica em adultos;
  • câncer esofágico em adultos;
  • Linfoma de Hodgkin clássico em adultos e crianças com idade igual ou superior a 3 anos;
  • carcinoma de células renais em adultos.

E, apesar de não ter indicação em bula, o Pembrolizumabe (Keytruda®) também pode ser recomendado pelos médicos para o tratamento de outros tipos de tumores (indicação off-label), incluindo o câncer esofágico de células escamosas.

O que é o câncer esofágico de células escamosas?

O câncer esofágico de células escamosas é um tipo de câncer que começa na mucosa do esôfago (tubo que liga a garganta ao estômago). 

De acordo com o INCA (Instituto Nacional de Câncer), o câncer de esôfago é o sexto mais frequente em homens e o décimo quinto entre as mulheres. 

O tipo mais comum dessa doença é, justamente, o câncer esofágico de células escamosas, responsável por 96% dos casos. O outro tipo é o adenocarcinoma, que ocorre nas glândulas e também vem aumentando significativamente, segundo o órgão ligado ao Ministério da Saúde.

Pembrolizumabe para tratamento off-label para câncer esofágico: Justiça manda plano de saúde cobrir

Por não apresentar sintomas na fase inicial, esse tipo de câncer, geralmente, é descoberto já em estado avançado. O tratamento pode ser através de cirurgia, radioterapia e quimioterapia, dependendo do estado clínico do paciente e da recomendação médica.

Por que o plano de saúde é obrigado a cobrir o Pembrolizumabe para o câncer esofágico?

O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que, por ser um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o Pembrolizumabe (Keytruda®) tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.

Segundo ele, a obrigação de cobertura contratual decorre da Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/1998), não importando se a doença do paciente consta ou não na bula da medicação (off-label). 

Geralmente, os planos de saúde recusam o fornecimento do Pembrolizumabe para o câncer esofágico de células escamosas sob alegação de que, por não estar previsto em bula, trata-se de um tratamento experimental.

No entanto, o advogado Elton Fernandes afirma que tal justificativa é ilegal, uma vez que a indicação médica é baseada em evidências científicas que já certificaram a eficácia do Pembrolizumabe para o câncer esofágico de células escamosas.

Tanto que a FDA (Food and Drug Administration), órgão regulador dos Estados Unidos, aprovou o uso do Pembrolizumabe (Keytruda®) para o tratamento do câncer esofágico de células escamosas em 2019. A decisão foi tomada com base em dois estudos científicos (Keynote 180 e Keynote 181) que tiveram bons resultados na sobrevida de pacientes com a doença.

“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, detalha o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.

Outro fato que é irrelevante é a previsão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). O advogado Elton Fernandes lembra que a lista da ANS é apenas o mínimo do que os convênios devem cobrir, e não a totalidade. Por isso, mesmo que o tratamento não conste no rol, os planos de saúde são obrigados a cobri-lo.

Vale destacar que o Pembrolizumabe (Keytruda®) é um medicamento de alto custo. Cada caixa com 1 frasco-ampola de 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL) pode chegar a 20 mil reais. A dose recomendada para o tratamento do câncer esofágico de células escamosas é de 200 mg a cada 3 semanas. Lembrando que a dose e a frequência do tratamento são sempre definidas pelo médico responsável pelo paciente.

Ou seja, cada aplicação do medicamento pode custar R$ 40 mil reais, o que torna a cobertura contratual pelo convênio ainda mais importante para assegurar a assistência à vida do paciente.

Há jurisprudência para o tratamento do câncer esofágico com o Pembrolizumabe?

Sim. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que há diversas sentenças que já garantiram o acesso ao Pembrolizumabe (Keytruda®), totalmente custeado pelo plano de saúde, a pacientes em tratamento contra o câncer esofágico de células escamosas, mesmo após a recusa dos convênios.

Veja dois exemplos, a seguir:

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura ao medicamento Pembrolizumabe – Câncer no esôfago de células escamosas -  Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label – Medicamento aprovado pela ANVISA, não havendo que se falar em tratamento experimental -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Recurso desprovido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde – Tutela provisória de urgência deferida para determinar ao plano de saúde o fornecimento de medicamento - Negativa de cobertura ao medicamento Pembrolizumabe para câncer esofágico – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos, ainda que de uso off label – Medicamento aprovado pela ANVISA, não havendo que se falar em tratamento experimental pelo fato da indicação não constar na bula.

Nestes dois exemplos, os juízes reconhecem a abusividade da negativa dos planos de saúde e afastam a alegação de que se trata de uso experimental do medicamento. Além disso, lembram que se a doença tem cobertura contratual, “não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura”.

O que é preciso para ingressar com a ação judicial?

Além da ajuda de um advogado especializado em ações contra planos de saúde, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o ingresso na Justiça. Confira:

  • Documentos pessoais: será necessário apresentar alguns documentos pessoais, como RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade, em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.
  • Negativa por escrito: este documento é essencial para o processo judicial e é seu direito exigir do convênio que lhe encaminhe as razões pelas quais negou o fornecimento do medicamento por escrito.
  • Relatório médico detalhado: solicite que seu médico faça um relatório clínico detalhado, com seu estado de saúde, tratamentos anteriores e o porquê o Pembrolizumabe é essencial para sua melhora.

Demora muito até conseguir o Pembrolizumabe através da Justiça?

Não. Isto porque, segundo o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, as ações judiciais para a liberação de medicamentos, geralmente, são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento recomendado por seu médico.

 “Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o Pembrolizumabe (Keytruda®). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, afirma o advogado.

A liminar é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do fim do processo. Saiba mais no vídeo abaixo:

“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Pembrolizumabe, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Consulte um especialista em caso de dúvida

Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440

 

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