O medicamento palivizumabe(conhecido comercialmente por Synagis) é indicado, segundo a bula, para aumentar a proteção de bebês recém-nascidos, prematuros e crianças pequenas contra a infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
De acordo com a Justiça, o plano de saúde Bradesco deve fornecer o medicamento palivizumabe, mas, isso nem sempre acontece.
Se você necessita do custeio da aplicação da "vacina palivizumabe" pelo plano de saúde Bradesco, ou e mesmo por algum outro plano de saúde de outra operadora, acompanhe este artigo preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e descubra:
Para continuar acompanhando a leitura deste artigo, clique no botão abaixo e conheça quais são os seus direitos e quais são as obrigações dos planos de saúde em relação ao fornecimento da medicação palivizumabe, de nome comercial Syynagis.
É necessário preencher a diretriz de utilização da ANS para ter direito ao palivizumabe pelo Bradesco?
A Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da Agência Nacional de Saúde (ANS) é utilizada pelos planos de saúde para custearem o procedimento apenas em alguns casos. Assim, muitos segurados precisam recorrer ao sistema judiciário para obrigar os planos de saúde a cobrir o palivizumabe em outras situações.
Veja o que consta na DUT da ANS:
"124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
1. Cobertura obrigatória para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Crianças com menos de 1 ano de idade e que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas;
b. Crianças com até dois anos com doença pulmonar crônica;
c. Crianças com até dois anos com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada.
Obs.: Segundo o protocolo de uso do Palivizumabe definido pelo Ministério da Saúde, a posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso corporal, administrados uma vez por mês durante o período de maior prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do período sazonal, que é variável em diferentes regiões do Brasil. A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de sazonalidade do VSR e as quatro doses subseqüentes devem ser administradas com intervalos de 30 dias durante este período no total de até 5 doses. Vale ressaltar que o número total de doses por criança dependerá do mês de início das aplicações, variando, assim, de 1 a 5 doses, não se aplicando após o período de sazonalidade do VSR.
A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou crianças que preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos nesta diretriz de utilização, inclusive para as que se encontram internadas, devendo neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e respeitado o intervalo de doses subseqüentes intra-hospitalar e pós-alta hospitalar."
A diretriz determinada pela ANS para utilização e cobertura do palivizumabe é legal?
Não. De acordo com o advogado Elton Fernandes, professor de Direito e especialista em Direito à Saúde, havendo prescrição médica determinando a aplicação do palivizumabe a outros casos, é irrelevante o fato do paciente atender ou não aos critérios do rol da ANS, já que o rol é apenas uma referência do que deve ser coberto.
"O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não impede seu fornecimento pelo plano de saúde. Recusar o fornecimento do medicamento significa recusar o próprio tratamento médico prescrito ao paciente, colocando a saúde do doente em risco e descumprindo o objetivo do contrato", explica o profissional, responsável por dezenas de ações para fornecimento do remédio.
Meu filho nasceu com 35 semanas de gestação e preciso do palivizumabe. Posso conseguir na Justiça?
Sim. Você pode conseguir na Justiça mesmo sem atender ao critério da ANS de que a criança tem que ter nascido com menos de 28 semanas de gestação.
Peça que o médico faça um bom relatório justificando a necessidade e descrevendo os riscos da não utilização do palivizumabe e procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Desde o momento em que seu médico de preferência faz o diagnóstico, por meio de consultas e exames, observando o histórico clínico do paciente, e decide que o tratamento deve ser feito por meio dessa medicação, você pode solicitar o fornecimento e o plano de saúde Bradesco deve fornecer o medicamento palivizumabe.
É preciso destacar que apenas o médico de confiança do paciente e de seus familiares possui a capacidade para determinar o melhor tipo de tratamento, bem como a medicação mais indicada, a dosagem e o tempo de uso. Lembre-se que o seu plano de saúde não pode interferir nessa decisão.
Se você já solicitou o fornecimento do palivizumabe, e o plano de saúde Bradesco respondeu com uma negativa, não perca tempo com pedidos de reanálise, por exemplo.
Afinal, para negar o custeio do tratamento, os planos de saúde quase sempre alegam a ausência de obrigatoriedade em fornecer o medicamento, pois este não consta no rol da Agência Nacional de Saúde ou é considerado um medicamento de alto custo.
O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra plano de saúde liminares, lembra que essas alegações são ilegais e abusivas, pois todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser coberto por todo e qualquer plano de saúde.
“O rol da ANS apresenta, apenas, o mínimo que um plano de saúde é obrigado a pagar e não tudo o que um plano de saúde é obrigado a pagar. Reúna os documentos necessários e procure ajuda de uma advogado especialista em planos de saúde”, ressalta o especialista.
Solicite que o seu médico de confiança forneça um relatório detalhado do seu quadro clínico e da necessidade do tratamento com palivizumabe. Além disso, exija que o plano de saúde Bradesco apresente uma justificativa formal para negar o tratamento. Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Na maioria dos casos em que os usuários recorrem à Justiça, em um prazo de 5 até 15 dias, conseguem o subsídio do remédio através do plano de saúde Bradesco, por meio de uma liminar. Isso permite a você ter acesso ao tratamento antes do final do processo, assegurando seu direito.
Essa é a ação mais recomendada, pois um advogado especialista em planos de saúde conhecerá bem a legislação do setor de saúde suplementar. Com esse conhecimento técnico, ele pode rapidamente mover uma ação judicial para buscar esse seu direito na Justiça.
Geralmente, esse advogado especialista conseguirá uma tutela de urgência, chamada liminar, que lhe dará o acesso a esse medicamento de forma rápida.
Em muitos casos, no prazo de 48 até 72 horas, a Justiça poderá deferir a liminar para determinar que o plano de saúde Bradesco deve fornecer o medicamento palivizumabe. Quer saber um pouco mais como funciona a liminar nesses casos? Confira no vídeo:
É possível encontrar inúmeras decisões em que a Justiça entende que o plano de saúde Bradesco deve fornecer o medicamento palivizumabe, assim como outros planos de saúde. Confira, na transcrição abaixo, uma dessas decisões favorável ao segurado:
PLANO DE SAÚDE – Tutela Provisória de Urgência Antecipada – Pacientes recém-nascidas – Negativa de cobertura do medicamento Palivizumabe – Prescrição médica - Obrigatoriedade de cobertura de equipamentos, medicamentos e insumos necessários ao tratamento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso desprovido.
Veja nessa decisão citada que a Justiça determina a obrigatoriedade da cobertura de medicamentos necessários ao tratamento por meio da liminar e reforça a obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir equipamentos, medicamentos e insumos necessários ao tratamento do segurado.
Sim. Muitas vezes o plano de saúde Bradesco nega o custeio do medicamento por alegar que esse tipo de tratamento não está no Rol de Procedimentos da ANS. Porém, como advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes explica, o o rol da ANS é inferior à lei e todo contrato também se submete à lei.
Desse mesmo modo, a lei dos planos de saúde prevê o acesso a esse tipo de medicamento, por ser um remédio com registro sanitário na Anvisa. Por isso, a Justiça entendeu em inúmeros casos que ele deve ser fornecido ao usuário através do custeio pelo plano de saúde Bradesco ainda que tenha contratado um plano básico.
Caso o plano de saúde Bradesco não cumpra a decisão judicial, a Justiça, nesses casos, aplica multas, muitas vezes diárias, para garantir que o tratamento do usuário seja efetivado.
Em outros casos, são também deferidas sentenças por danos morais, em que o paciente é ressarcido por algum transtorno de causa psicológica (constrangimento e sofrimento) em função do não cumprimento da sentença judicial. Veja na sentença a seguir:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da autora. Bebê prematuro. Indicação médica para a internação em UTI neonatal com uso da medicação "Palivizumab". Negativa de cobertura sob a alegação de exclusão contratual abusiva, além de colocar em risco a saúde da autora, gerou constrangimento e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento. Danos morais configurados, fixados em R$ 10.000,00. Sentença modificada. Sucumbência carreada à ré. Recurso a que se dá parcial provimento.
Garanta seus direitos. Não deixe de ter acesso ao tratamento adequado. A Justiça condena o plano de saúde Bradesco a fornecer o palivizumabe a você. Precisa de ajuda profissional? Consulte um especialista!
Fale com um dos advogados do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde. Somos experientes em planos de saúde e revisão de reajustes abusivos, erro médico e erro odontológico, SUS e seguros e atendemos em todos as regiões.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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