Plano de saúde Sul América deve custear osimertinibe (Tagrisso)

O plano de saúde Sul América deve custear o osimertinibe, conhecido comercialmente como Tagrisso, um medicamento de alto custo que tem sido prescrito para o tratamento de câncer no pulmão.

Esse medicamento pode prolongar a sobrevida de pacientes com câncer de pulmão metastático, sendo seu uso essencial nesse caso.

No entanto, não raramente o plano de saúde Sul América têm respondido negativamente aos usuários que requisitam o custeio do tratamento, seja pelo fato de o medicamento não constar no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) ou pelo contrato não cobrir essa medicação.

Porém, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que é possível obter a cobertura do osimertinibe (Tagrisso) através da Justiça.

Para saber mais sobre o assunto, confira neste artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde:

• Em quais situações o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento;
• O que fazer caso o plano de saúde negue cobertura para o medicamento;
• Os documentos solicitados para obter judicialmente acesso ao tratamento;
• Em quanto tempo é possível exigir judicialmente o custeio do medicamento.

Continue a leitura e tire todas as suas dúvidas sobre a cobertura do medicamento osimertinibe (Tagrisso) pelo plano de saúde Sul América, ou mesmo caso o seu plano de saúde seja de outra operadora!

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A Justiça condena a Sul América a fornecer o osimertinibe mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS?

Sim, é muito comum a Justiça decidir que o plano de saúde Sul América deve custear osimertinibe (Tagrisso), independente do Rol de Procedimentos da ANS.

A Agência Nacional de Saúde, em 2021, definiu a cobertura obrigatória do medicamento quando indicado para casos de câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático, cujo tumor apresenta mutações de deleções do éxon 19 ou de substituição do éxon 21 (L858R) dos receptores do fator de crescimento epidérmico (EGFRS).

Mas, segundo o advogado Elton Fernandes, não importa o rol da ANS, nem as diretrizes de utilização técnica da ANS. Pois, se o médico da sua confiança recomendou esse medicamento que conta, inclusive, com registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a custear o seu tratamento.

Essa é uma determinação da Lei dos Planos de Saúde, que é superior às regras da ANS e do contrato.

Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, se há fundamentação científica para a recomendação do osimertinibe, seja para um tratamento previsto em bula ou não, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento, inclusive para casos não listados no rol da ANS.

 

O que é necessário para conseguir o acesso ao osimertinibe pelo plano de saúde Sul América?

É necessário que você tenha o relatório clínico feito pelo seu médico, no qual ele prescreve essa medicação para o seu tratamento. Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser este relatório médico:

Além disso, solicite junto ao plano de saúde Sul América a negativa por escrito, descrevendo os motivos dessa recusa.

Com isso, um advogado especialista em plano de saúde e liminares pode te ajudar a conseguir uma liminar, que é um recurso para que você consiga, de forma rápida, a decisão judicial que obriga a operadora Sul América a fornecer o osimertinibe (Tagrisso). Geralmente, a decisão sai em entre 48 a 72 horas. 

 

Preciso esperar a sentença final da Justiça condenando o plano de saúde Sul América para conseguir o medicamento?

Sendo um caso de urgência, podendo a falta da medicação implicar na morte do paciente, a Justiça pode determinar que o plano de saúde Sul América forneça o osimertinibe a você de maneira rápida.

Logo no início da ação judicial, seu advogado especialista em planos de saúde consegue junto à Justiça manejar uma liminar para que esse acesso ao medicamento aconteça o mais rápido possível.

E é bem comum a Justiça conceder essa liminar em casos como esses, então fique tranquilo. Consulte um advogado especialista e corra atrás do seu direito de acesso ao seu tratamento adequado.

 

O advogado especialista em planos de saúde consegue o ressarcimento do valor, caso eu tenha iniciado o tratamento e pago pelo medicamento?

Como já foi dito anteriormente, o plano de saúde Sul América deve custear osimertinibe (Tagrisso).

Mas, caso você já tenha utilizado seus recursos financeiros com receio de não conseguir o custeio do seu tratamento pela operadora Sul América, o seu advogado especialista em planos de saúde consegue, sim, com seu amplo conhecimento jurídico, o ressarcimento desse valor judicialmente.

Ainda há situações em que a Justiça entende que houve danos morais, cabendo, além da condenação do plano de saúde Sul América de fornecer o medicamento osimertinibe para o seu tratamento, uma indenização ao usuário, como na sentença a seguir:

Plano de saúde - Obrigação de fazer e indenização – Autora portadora de câncer pulmonar com metástase- Negativa de custeio de medicamento – Osimertinib – Cláusula excludente de cobertura de medicamento – Incidência do disposto no artigo 51, inciso IV, da Lei Federal nº 8.078/90 – abusividade reconhecida - Doença que integra o rol de coberturas obrigatórias – Tratamento prescrito por médico - Súmula 102 desta egrégia corte – Medicamento registrado pela Anvisa – Ato ilícito caracterizado – Indenização majorada para r$10.000,00 – Sentença parcialmente reformada – Recurso da autora provido e recurso da ré não provido

Desse modo, não deixe de buscar por seus direitos. Sua saúde deve estar em primeiro lugar, e você pode ter o acesso ao tratamento adequado custeado pelo seu plano Sul América.

Procure um advogado especialista em planos de saúde para te ajudar a mover uma ação judicial. Não fique sem o seu tratamento adequado.

 

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Tagrisso (osimertinibe) pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.