Aflibercepte: cobertura pelo plano de saúde e o que fazer em caso de recusa

Aflibercepte: cobertura pelo plano de saúde e o que fazer em caso de recusa

Cobertura do aflibercepte pelo plano de saúde

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Entenda como buscar a cobertura do aflibercepte pelo plano de saúde e o que fazer em caso de recusa. Conheça seus direitos!

O aflibercepte é um medicamento essencial no tratamento de algumas doenças oculares, como a degeneração macular e o edema macular diabético, por exemplo.

Ele integra a classe de medicamentos antiangiogênicos, que são substâncias que têm a capacidade de impedir a formação de novos vasos sanguíneos, um processo conhecido como angiogênese.

De acordo com a Diretriz de Utilização 74 do Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a cobertura desses medicamentos é obrigatória.

No entanto, ainda é comum pacientes com indicação de uso do aflibercept terem dificuldade de acesso ao medicamento através do plano de saúde.

Isto ocorre, principalmente, quando a indicação médica ou o quadro clínico do paciente não atendem aos critérios estabelecidos pela ANS.

Mas este tipo de recusa pode ser considerada ilegal, uma vez que a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS diante da certificação científica para o tratamento.

E é isto que explicaremos neste artigo.

Continue a leitura e entenda o que é e para que serve o aflibercept, quais os critérios para a cobertura do medicamento e o que fazer caso haja recusa do plano de saúde.

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O que é e para que serve o aflibercept?

O aflibercept é utilizado no tratamento de várias doenças oculares, como:

  • Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) neovascular (úmida): doença ocular que afeta a mácula, a parte central da retina responsável pela visão nítida e detalhada. A DMRI úmida é caracterizada pelo crescimento de vasos sanguíneos anormais sob a retina, que podem vazar líquido e causar visão turva ou distorcida.
  • Edema macular diabético (EMD): inchaço da mácula causado pelo diabetes, que pode levar à visão turva ou perda de visão.
  • Oclusão da veia retiniana (OVR): bloqueio de uma veia que irriga a retina, que pode causar perda súbita de visão.

O aflibercept age inibindo o crescimento de novos vasos sanguíneos anormais e reduzindo o vazamento de líquido dos vasos sanguíneos existentes na retina, o que pode ajudar a melhorar a visão em pessoas com essas condições.

Além disso, a bula do aflibercepte 25 mg/ml ainda o indica, em combinação com 5-fluoruracila, leucovorina e irinotecano (FOLFIRI), para pacientes com câncer colorretal metastático (CCRM) resistentes ou que tenham progredido após um esquema contendo oxaliplatina.

Uso do aflibercept em doenças oculares

O aflibercept é administrado por injeção intravítrea, ou seja, diretamente no vítreo, o gel transparente que preenche o espaço entre a retina e o cristalino do olho.

O procedimento é realizado por um oftalmologista e geralmente é indolor.

Efeitos colaterais

Embora seja eficaz para tratar várias condições oculares, o aflibercept pode causar efeitos colaterais, como todo medicamento. Os mais comuns incluem:

  • Dor ocular
  • Olho seco
  • Sensação de corpo estranho no olho
  • Aumento da pressão intraocular
  • Hemorragia subconjuntival

Efeitos colaterais mais graves, embora raros, podem incluir endoftalmite (infecção dentro do olho), descolamento de retina, catarata e glaucoma. Por isso, é fundamental discutir os riscos e benefícios do tratamento com seu oftalmologista.

Aflibercepte pelo plano de saúde

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Quanto custa o aflibercept (Eylia)?

O custo do aflibercept pode variar dependendo de diversos fatores, como a marca do medicamento, a dose, a região e a incidência de ICMS.

O preço médio de uma dose de aflibercept (Eylia) é de cerca de R$ 3.500 a R$ 7.000

É importante ressaltar que este é um preço médio e que o valor pode variar bastante. Além disso, o tratamento geralmente requer várias doses, o que pode encarecer o custo total.

Sendo assim, o fornecimento do aflibercept torna-se essencial para pacientes que necessitam deste tratamento.

Plano de saúde deve fornecer o aflibercepte?

Sim. Havendo recomendação médica com fundamentação científica para uso do medicamento, é dever do plano de saúde fornecer o aflibercepte.

Este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), portanto, segundo a lei possui cobertura obrigatória.

Além disso, como mencionamos, tem previsão de cobertura também pelo rol da ANS por se tratar de um medicamento antiangiogênico.

Porém, apesar da obrigatoriedade de cobertura, muitos pacientes enfrentam dificuldades para conseguir a autorização de tratamento com aflibercept pelas operadoras de planos de saúde.

Isso ocorre devido a questões técnicas ou clínicas que, muitas vezes, fazem com que os pacientes não atendam todos os critérios da ANS para acesso ao tratamento.

A cobertura de medicamentos antiangiogênicos, como o aflibercept, está prevista na Diretriz de Utilização (DUT) 74 do Anexo 2 do Rol de Procedimentos da ANS.

Mas o que acontece é que, apesar de prever a cobertura, essa regra estabelece condições para que um paciente possa acessar esse tipo de tratamento.

No entanto, na prática, muitas vezes os pacientes não conseguem atender a todos os critérios estabelecidos pela ANS, resultando na recusa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Mas a negativa nestes casos é  ilegal, uma vez que a Lei dos Planos de Saúde, atualmente, permite superar o rol da ANS desde que haja respaldo científico para o tratamento prescrito.

Ou seja, ainda que o paciente não atenda aos critérios da DUT do rol da ANS, é dever do plano de saúde fornecer o aflibercepte sempre que a recomendação médica estiver em acordo com a ciência.

O que fazer em caso de recusa do plano de saúde?

Caso o tratamento seja recusado, é fundamental que o médico do paciente elabore um relatório clínico detalhado, justificando a necessidade do uso do aflibercept, mesmo que o caso específico não esteja em total conformidade com a diretriz da ANS.

A operadora do plano de saúde pode solicitar uma reanálise pela auditoria médica, que avaliará se a recusa está de acordo com a lei dos planos de saúde.

A lei estabelece que, quando o rol de procedimentos estiver em desacordo com a ciência, prevalece o que está na ciência.

Se a operadora ainda se recusar a cobrir o tratamento, o paciente pode abrir uma reclamação na ANS, através de uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A ANS terá um prazo de 10 dias úteis para responder à reclamação.

Caso a recusa persista, o próximo passo é procurar um advogado especialista em plano de saúde. Este profissional analisará o caso e, se necessário, moverá uma ação judicial para buscar o acesso ao tratamento com o aflibercepte.

Como a Justiça se posiciona sobre a cobertura do aflibercepte?

A Justiça costuma determinar a aplicação da injeção intraocular e o custeio do aflibercept pelo plano de saúde, desconsiderando as justificativas do plano para a negativa da solicitação do paciente.

“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com o processo”, explica Elton Fernandes, professor de Direito Médico e Hospitalar e advogado especialista em Direito da Saúde.

Observe um exemplo de decisão favorável: 

Obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais. Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada beneficiária portadora de doença degenerativa muscular do olho esquerdo. Médico responsável pelo tratamento receitara injeções com o medicamento ‘Eylia® Aflibercepte’. Admissibilidade. Ré se predispôs a ‘cuidar de vidas’, logo, deve proporcionar o necessário para que a paciente vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Apelante que deixou de responder a solicitação efetuada pela autora, a qual permanecera à espera por quase 40 dias, o que configura negativa de tratamento. Descaso do polo passivo configurado, ampliando a aflição psicológica da paciente, além do sofrimento ocasionado pela dor física. Danos morais caracterizados, inclusive ‘in re ipsa’. Verba reparatória compatível com as peculiaridades da demanda. Sentença que se apresenta adequada. Apelo desprovido.

O entendimento da Justiça é que se o plano de saúde se predispôs a cuidar de vidas, ele deve fornecer o tratamento adequado ao segurado, quando necessário.

Inclusive, nesse caso, são caracterizados danos morais, já que houve danos psicológicos “além do sofrimento ocasionado pela dor física”.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

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Escrito por:

Autor Elton Fernandes

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".

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